“醫保通”模式的社會經濟價值探析

【摘 要】“醫保通”是醫院與中國人壽保險公司醫療保險一體化運作的簡稱。它的開通極大地方便了投保人，提高了保險公司信譽，也為醫院帶來了良好的社會效益和經濟效益，具有顯著的社會經濟價值。

【關鍵詞】醫保通；路徑；社會經濟價值

“醫保通”是我院與中國人壽保險公司荊州分公司實行醫療、保險一體化運作的簡稱。是連接保險公司、投保人和醫療機構的紐帶，極大地方便了投保人，提高了保險公司信譽，也為醫院帶來了良好的社會效益和經濟效益。這一模式對大型綜合性醫院與保險公司的合作具有借鑒意義。本文對構建“醫保通”模式進行分析的同時，探討其結算中的內部控制問題，從而進一步完善“醫保通”的路徑和管理，造福于社會和人民。

一、商業保險中的醫療補充保險現狀

1.商業保險中醫療保險的類型。醫療保險具有比較寬泛的概念，國家建立的社會保障體系中，基本醫療保險、居民醫療保險、行業醫療保險、新型農村合作醫療保險都是醫療保險范疇，構成了我國醫療保障體系網。商業醫療保險作為基本醫療保險的補充推出了多種保險險種，如學生險、意外傷害險、基本醫療補充險，以及各種壽險、交通險、財產險等、無不與醫療機構有關。

2.商業保險中醫療保險的賠付路徑。傳統的商業醫療保險賠付路徑復雜，病人入院要向保險公司報案，保險公司派人核查，病人出院時帶病歷、出院小結、診斷證明等資料到保險公司申請賠付，保險公司到醫院查證病歷，屬實后通知投保人辦理賠付手續。這種模式時間長、賠付慢，投保人需要多次往返才能辦清手續，容易引起矛盾。

3.傳統賠付路徑引出信用危機。在計劃經濟向社會主義市場經濟轉軌過程中，信用始終是我國各行各業及人與人關系中最難調節的關系。而保險公司與投保人之間的信任關系尤其嚴重。很多投保人人不信任保險公司，保險公司天生就質疑投保人。在醫療保險中，涉及到投保人、醫院、保險公司三方利益 ，三方既存在共同利益，也存在著種種矛盾。如投保人的虛報案件騙保行為，醫院收費不規范行為，醫務人員與投保人的人情行為，保險公司拒付引起的種種信任危機等等，使醫療機構、保險公司、投保人都希望建立一種新的理賠模式，“醫保通”順應形勢破繭而出，成為這種新模式的良好載體。

二、“醫保通”理賠模式的建立

1.“醫保通”基本路徑。“醫保通”顧名思義就是醫院、保險公司一站式服務，為投保人提供報案、受理、核查、理賠一攬子服務。保險公司在醫院住院部大廳設立專門理賠服務窗口，派遣工作人員，從投保人報案入院一刻起，保險公司即開始與醫院客戶服務中心聯合開展工作，對受益人進行慰問，并與管床醫生、護士合作交流，提供跟蹤服務。當保險受益人出院時，完整的手續已到達醫院住院結算處，并由保險公司專員核查、簽字、蓋章，由醫院住院結算處墊付賠償金，下月3日之前保險公司根據醫院墊付理賠金報表的數額支付給醫院，“醫保通”理賠程序結束。

2.“醫保通”服務的延伸。“醫保通” 理賠路徑為投保人提供了快捷服務，但還不能體現“周到”和“溫馨”。醫院與保險公司合作，在保險受益人入院時，送上一束鮮花，一張慰問卡，醫院短信服務平臺向病人發送一條管床醫生、護士信息和注意事項。病人出院后醫生發出隨訪短信和電話，使保險受益人充分感受到醫院和保險公司的真誠服務。為使“醫保通”真正發揮應有的作用，保險公司開設了保險咨詢窗口，醫院開設了費用查詢和投訴平臺。為盡量方便投保人，保險公司與醫院協商，開通主險、意外傷害及其它意外理賠，利用醫院平臺，凡在醫院住院的保險受益人都得到了快捷、周到的理賠服務，擴大了理賠范圍、極大地方便了投保人。在市區“醫保通”運行平穩后，擴展到全市六縣市區650萬人口，使大型綜合性醫院平臺得到充分利用。

3.“醫保通”結算的內部控制。“醫保通”采取醫院先行墊付，保險公司下月初結算的辦法，方便了保險公司、投保人，但醫院住院結算處的內部控制風險凸顯，如制度設計不當或稽核控制不嚴，容易出現財務風險。醫院與保險公司簽訂代付協議，從法律層面上保障雙方權益；保險公司授權保險專員理賠章及簽字權，醫院備案；醫院與銀行簽訂支付協議，完成醫院與銀行的法定程序；醫院授權結算中心負責人、出納簽字代付權限。在這一系列的文件制定與授權后，內部控制仍存在著缺陷，財務科必須派專人每天核查監督，以保證“醫保通”結算的安全運行。

三、“醫保通”模式的社會經濟價值探析

1.“醫保通”建設誠信關系。誠信問題是中國當前一個嚴肅的政治生態問題。誠信普遍缺失已經影響到社會的發展和國際形象，改善和建立誠信關系是中國政府和全體人民必須正視的重大社會問題。“醫保通”僅僅是一個理賠路徑的改變，不足以影響整個社會的誠信形象。但醫院、保險公司是社會中很重要的機構，遇到的信任危機顯然非常突出，醫院和保險公司改善誠信形象，對社會建立誠信關系具有特別重大的現實意義。保險公司通過大型綜合醫院平臺，建立了快捷、方便的理賠通道，取得了投保人的信任，雙方建立了互信關系。醫院通過與保險公司合作，規范了醫護人員的行為，杜絕了冒名頂替合作騙保、亂收費等違法違紀事件。保險受益人在優質的服務中得到了實惠，自覺接受保險核查，與保險公司、醫院合作愉快，避免了因手續繁雜帶來的疑慮和抱怨。醫院、保險公司、患者三方在這一制度設計中改善了關系，建立了信任。

2.“醫保通“創造經濟價值。我院與中國人壽保險公司合作建立“醫保通“，從2011年元月開始到20112年12月，理賠人數月月攀升（具體情況見下表）。賠付人數增長的背后是投保人對保險公司的信任，也因為快捷周到的服務，在中國人壽投保醫療險的客戶紛紛到我院就醫，保險住院病人不斷增長。投保人獲得快速理賠，恢復健康，重新投入經濟活動，創造更多經濟價值。一個路徑的重新設計，開辟了一片新天地，達到了三贏的社會效果。這一模式更是得到了湖北省多家保險公司和醫院的青睞，接待了近十家機構的參觀學習，并很快推廣到其他地區。

3. “醫保通”調整社會關系。投保商業醫療保險的主要對象是城市中產階級、學生以及擁有資產的機構。投保的目的，一是作為基本醫療保險的補充，二是學生等未納入社會保障的人群保險，三是作為財產保障的風險化解途徑。他們在中國的社會關系中處于核心位置。疾病經濟風險、災難性衛生支出始終是我國人民群眾致貧的主要因素之一。保險公司通過收集并管理各種資金來源，將經濟風險從個人承擔轉為所有參與者承擔，在一定程度上改變醫療衛生服務供需雙方在資源配置中的作用，代表投保人參與了與醫療機構的博弈，制衡了醫療機構的部分利益訴求，保障投保人的權益。但“保險”“理賠”兩張臉，使投保人不信任保險公司。醫務人員違規又使保險公司不信任醫院。“醫保通”通過路徑重新設計，改善了保險公司、投保人和醫療機構的關系，在溫情脈脈的服務中達到了相互支持、相互牽制、相互得益的目的，調整了社會關系，改善了社會形象，也為醫院與其他機構的合作探索出了一條新路。

參 考 文 獻

[1]王靜，呂暉等.醫療保障制度抵御疾病經濟風險的作用綜述[J].中國衛生經濟.2011，30（6）：12～14

[2]李林.完善醫保監管措施強化醫保違規事前防范[J].中國衛生經濟.

2011，30（6）：18～20