陰式病灶切除術在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的應用

朱惠貽

陰式病灶切除術在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的應用

朱惠貽

目的探討陰式病灶切除術在治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）中的應用價值。方法回顧分析東莞市石龍博愛醫(yī)院收治外生型CSP 14例，其中6例行陰式病灶切除術，8例行開腹病灶切除術，觀察兩組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥等。結果兩組手術成功率100%，治愈并保留子宮。陰式手術組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后體溫均少于開腹手術組，術后血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降時間無明顯差異。結論對外生型CSP治療，陰式病灶切除術優(yōu)于開腹病灶切除術，可減少手術時間及術中出血量，術后恢復快，是治療外生型CSP的理想方法，值得推廣。

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠；陰式手術；開腹手術

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy, CSP）[1]可能為受精卵通過子宮內膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，可引起子宮穿孔，嚴重出血，甚至危及生命。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率逐年升高，因此，早期診斷和正確處理至關重要。目前尚無統(tǒng)一的安全有效的治療方式，根據(jù)不同類型選擇個體化治療方法。本文回顧性分析我院2008年1月～2011年12月收治外生型CSP 14例，其中6例行陰式病灶切除術，8例行開腹病灶切除術，觀察兩組手術時間，術中出血量，術后并發(fā)癥等。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月～2011年12月我院手術治療外生型CSP14例，患者年齡26～36歲，平均（28.2±3.2）歲，子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產(chǎn)時間為1～10年，平均（5.2±1.6）年，均為子宮下段剖宮產(chǎn)，其中1次剖宮產(chǎn)史10例，2次剖宮產(chǎn)史4例，發(fā)病前刮宮史0～3次，平均（1±0.8）次，停經(jīng)時間為36～54天，8例陰道出血，均伴下腹痛，術前β-HCG值2203～5700U/L。將所有患者分為陰式手術組（6例）和開腹手術組（8例）。

1.2 診斷根據(jù)病史、體格檢查和經(jīng)陰道彩色B超做出臨床診斷。CSP的超聲診斷標準：宮腔空虛，宮頸管內無妊娠囊；妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部，宮頸內口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷。Vial等[2]將CSP分兩種類型：外生型即絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長；內生型即絨毛植入肌層較淺，孕囊向子宮腔和子宮頸管生長。根據(jù)超聲影像資料，14例均為外生型CSP。

1.3 手術方法入院后完善術前檢查，陰式手術組在靜吸復合麻醉下以達到更好的肌松效果，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。導尿后鉗夾宮頸外側緣牽拉宮頸，觸及瘢痕妊娠處后，用1：1200腎上腺生理鹽水于膀胱宮頸間隙進行水壓分離，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可見剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處組織明顯外突，充血呈紫藍色，于包塊張力最大處橫行切開，直視下負壓吸引清除妊娠包塊，根據(jù)情況修剪切開子宮下段或破裂口邊緣，1～0可吸收線（微喬線）間斷縫合關閉腔隙后連續(xù)縫合第二層加固，并確認縫線未過子宮后壁。確認創(chuàng)面無滲血，用1～0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合宮頸陰道黏膜切口，術后留置陰道紗條及尿管。開腹手術組剔除既往手術瘢痕進腹，常規(guī)探查盆腔情況、子宮外型、瘢痕妊娠包塊大小、表面狀態(tài)。打開膀胱腹膜反折，分離粘連，下推膀胱，暴露子宮下段妊娠部位，于包塊張力最大處橫行切開，直視下負壓吸引清除妊娠包塊，根據(jù)情況修剪切開子宮下段或破裂口邊緣，1～0可吸收線間斷縫合關閉腔隙后連續(xù)縫合第二層加固，并確認縫線未過子宮后壁。確認創(chuàng)面無滲血，連續(xù)縫合膀胱子宮腹膜反折，沖洗腹腔關腹。組織均送病理檢查，術后監(jiān)測血β-HCG下降情況及術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較用t檢驗，計量資料采用均數(shù)（±s）表示，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組手術成功率100%，術后監(jiān)測血β-HCG值下降至正常，術后病理均證實為瘢痕妊娠。陰式手術及開腹手術術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后體溫比較，P值分別為＜0.05、＜0.05、＜0.01、＜0.05，差距有統(tǒng)計學意義。兩組β-HCG值下降至正常時間比較P＞0.05，差距無統(tǒng)計學意義。結果詳見表1。

表1 兩組患者手術效果情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）屬于罕見的異位妊娠，常引起子宮穿孔，難以控制的出血等并發(fā)癥，處理不當進一步發(fā)展為失血性休克，危及患者生命。早年由于對CSP認識不足，常需急診行子宮次全切除術以搶救患者生命，對處于生育年齡及有生育要求的患者傷害較大。隨著彩色超聲的應用及超聲診斷標準的建立，使CSP得到早期診斷。治療方法包括[3]非手術治療（藥物保守治療及選擇性子宮動脈栓塞術，術后視情況配合刮宮術）和手術治療（傳統(tǒng)開腹、腹腔鏡及陰式手術）。目前尚無統(tǒng)一標準，筆者認為，應根據(jù)患者病情，有無生育要求及CSP的分型選擇個體化的治療方法。

外生型CSP為絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長，藥物保守配合刮宮術往往不能完全清楚妊娠組織，且由于瘢痕部位薄弱和缺陷容易造成子宮穿孔，難以控制的大出血，造成失血性休克，導致急診手術，增加患者風險。早期診斷的外生型CSP應選擇手術治療。腹腔鏡手術價格昂貴，對術者鏡下縫合技術要求較高。陰式病灶切除術與開腹病灶切除術均切除妊娠組織，修復原手術瘢痕，減少再發(fā)風險，血β-HCG下降快，治療效果確切。剖宮產(chǎn)術后常伴不同程度的腹腔粘連，再次開腹手術創(chuàng)傷大，分離粘連耗費手術時間長，陰式手術避免二次開腹，無腹壁切口瘢痕，手術時間短，術中出血少，術后肛門排氣快，術后吸收熱低，患者恢復快，能被多數(shù)患者接受。但陰式手術術野小，暴露困難，對術者陰式手術操作要求高。陰式病灶切除術治療外生型CSP效果確切，可成為治療外生型CSP的微創(chuàng)治療方案。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005： 76.

[2] V ial Y,Petignat P,H oh lfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U ltrasound ObstetGyneco,2000,16(6)：592-593.

[3] 楊小蕓,劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8)：584-586.

R719.8

A

1673-5846（2013）01-0094-02

廣東東莞市石龍博愛醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523325