前牙全瓷美學修復中值得注意的事項

駱小平　錢冬冬　袁宇　孟翔峰

[摘要] 本文介紹了前牙美學修復中的主要注意事項，包括美學修復前的準備，標準化的基牙預備，美學修復中過渡性修復體的制作，全瓷材料的選擇，全瓷美學修復體的粘接以及如何預防瓷折、瓷裂的發生等方面的內容；同時，對前牙美學修復中常見的臨床問題進行了總結和回顧。

[關鍵詞] 前牙； 美學修復； 全瓷； 微笑設計

[中圖分類號] R 783.1 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.001

近年來，隨著人們物質和文化生活水平的提高，患者對面容美學的追求也與日俱增。對于前牙缺損、變色、排列不齊的美學修復來說，很多病例都涉及到跨學科的聯合診治，通過正畸、牙周、齒槽外科、牙體修復美學等學科的協作，才能取得滿意的修復效果[1]。牙科醫生應該明白，牙齒的美學修復并不是解決幾顆牙齒的問題，還應該讓患者知道美觀是建立在恢復功能的基礎上的，而功能是建立在牙齒的生物力學和生物學原則上的，失去功能也就失去了美學修復的意義。牙齒美學修復的設計也不僅局限于牙齒的幾何外形、牙齒色彩、牙齒制作材料等概念，應根據不同的病例進行個性化的診斷和設計，最終使患者對現階段的美學修復效果得到認可。本文對近10年來口腔美學修復中的一些常見問題進行總結和回顧，以供口腔修復醫生參考。

1 前牙美學修復前的準備

對要求進行前牙美學修復的患者，首先應了解其職業及想達到的美學修復期望，然后根據現階段的牙科材料和牙齒修復技術的發展水平，對患者進行必要的解釋說明和心理輔導；在此基礎上取上下頜全牙列研究模型。對于牙齒不齊的年輕患者，首先應采用正畸方法排齊牙列，再采用美學修復治療。對于多數牙體缺損或需要做臨床冠延長的患者，應先將研究模型上咬合架，用蠟恢復缺損的牙體部分，制作診斷性蠟型（diagnostic wax-up），然后在蠟型上取模，并在印模內注入自凝樹脂，將印模復位于口內，制作樹脂罩面（resin mock-up）[2-3]，以便在口內更加準確地判斷前牙的外形，以及上下牙齒間的覆覆蓋關系（圖1）。對于牙齦附著較低的患者，應在

模型上按牙齦美學外形線的要求修整石膏模型，并結合患者的面部外形延長臨床牙冠，同時，在牙周科醫生的配合下，進行膜齦外科手術，修整牙槽骨和附麗過低的牙齦組織，并制作暫時性修復體，以維護牙齦組織的健康。對于單純性牙齒著色的患者，應先進行必要的基礎治療，如牙齒潔治，以去除表面污垢；對于四環素牙以及其他變色牙，應先采用質量分數10%～38%的過氧化脲凝膠進行漂白、脫色治療，根據脫色治療情況確定美學修復治療方案。此外，在口腔美學修復操作過程中還應遵循以下幾

個步驟：1）拍攝術前正側位照片，制取研究模型；2）準確轉移咬合關系，記錄前牙切平面；3）準備帶有比色板和預備體的照片；4）要有詳細的技工單并描述其內容；5）臨時修復體在口內的正、側位照片；6）臨時修復體的模型。

2 標準化的基牙預備

隨著陶瓷材料強度和斷裂韌性的提高，全瓷修復體基牙的預備量逐漸減少，預備體的肩臺寬度由

2 mm寬的直角肩臺減少到目前0.3～0.5 mm的淺凹型肩臺[4-5]。當使用半透性較高、高明度低彩度的陶瓷時，牙齒唇軸面的磨除量不必超過1 mm；特別是對氟斑牙進行美學修復時，可以采用超薄瓷貼面進行修復，牙體唇側的預備量可在0.5 mm以內，預備體邊緣終止線處形成寬度為0.3 mm寬的淺凹型肩臺，切端可以采用對接式的牙體預備而不必將牙齒切端磨短；對于輕、中度的變色牙進行修復時，使用遮色全瓷系統或低亮度高彩度的陶瓷時，牙齒唇面的磨除量應超過1 mm。有研究[6-7]表明，如將牙齒顏色從A3色改變成A2色時，牙體組織的預備量應增加1 mm。盡管如此，對于有牙髓活力的前牙來說，牙體最大預備量應控制在1.5 mm以內，以避免牙體預備時的冷熱刺激和樹脂粘接時的酸蝕作用對牙髓活力的影響[8]。一般情況下，前牙全瓷修復體的基牙頸緣應根

據牙體自身的顏色和患者希望修復后想要達到的顏色效果，將基牙頸部預備為淺凹型（shallow chamfer）

或深凹面（deep chamfer）型肩臺。淺凹型肩臺適用于牙體顏色正常的牙齒，深凹型肩臺適用于牙齒變色較重，且患者需要改變顏色的牙齒。預備體齦向終止線寬度建議為0.5～1.0 mm，同時預備體邊緣應磨光，以減少樹脂粘接后邊緣微滲漏的發生。在臨床上，不同粒度的金剛砂車針所預備的牙體組織表面粗糙度有明顯的差異（圖2）。在修整預備體邊緣時，如果采用顆粒較粗的金剛砂車針在高速下磨削牙體組織，極易導致釉質崩裂，此時應用表面粒度50 μm以下的車針，在低速下對預備體邊緣進行精細修整，確保預備體邊緣終止線的連續性和完整性。只有經過仔細的牙體預備、精準的代型修整和細心的修復體制作才能使最終的修復邊緣和預備體邊緣終止線完美對接，經過最后的樹脂封閉粘接后，可以減少邊緣著色現象的發生，確保修復體的美學效果[9]。

3 前牙美學修復中的過渡性修復體

牙體組織預備后，過渡性修復體在治療中可以保護預備后基牙的牙髓健康，保持牙間隙的穩定性，維持上下頜牙之間的咬合狀態，維護口腔組織自潔功能和牙周組織健康。有研究[10]表明：牙髓溫度升

高5.6 ℃將導致15%的牙髓活力喪失，牙髓溫度升高11.2 ℃會導致60%的牙髓活力喪失，牙髓溫度升高16.8 ℃的時候，牙髓則會完全壞死。對于經過完善根管治療的牙體，暫時冠能維持一定的生物學封閉和防止牙冠邊緣的微滲漏，從而避免根管系統的污染。

牙體組織的預備會導致牙體自身的缺損，對于前牙美學修復的患者來說，均強烈要求用暫時性的修復體恢復其美觀。由于醫生和患者對美的認同往往會存在一定的差異性，在前牙美學修復體完成前，醫生和患者對修復體的最終美學效果應達成一致。無論是在電腦上的圖像模擬或者在診斷蠟型上展示的效果都不能代表即將制作的修復體在口腔內呈現的最終效果，因此，過渡性修復體的制作是目前臨床上唯一可以在患者口腔內模擬最終修復體狀態而取得患者認同的方法。前牙牙冠長度、外形、切端位置、唇面突度，以及牙體顏色等可以通過過渡性修復體方便、準確地體現出來[7，11-12]。此外，精美的過渡性修復體有助于牙科醫生、患者和技師之間進行交流，為最終的前牙美學修復提供良好的參照標準。圖3所示為過渡性美學修復體修復前后的效果。

過渡性修復體還能發揮一定的輔助作用，尤其是在前牙美容修復時的牙周治療中。準確的過渡性修復體可以在牙周手術（如牙冠延長術、牙槽嵴修整術等）中作為良好的指導物[13]。在牙冠延長術、牙槽嵴修整術后1～2周必須及時制作過渡性修復體，以維護牙周組織健康，防止牙齦增生。過渡性修復體在牙周手術后戴用的時間與牙周手術的類型和牙周生物學形態密切相關。單純性牙齦切除術的術后牙周組織在較短時間內可達到穩定狀態，一般在術后6～10周就可進行最終的牙冠修復。牙齦成型術中，唇頰側的部分牙齦切除后一般在3個月后進行最終修復。牙冠延長術后修復體的制作，應待組織充分愈合、重建后再開始，不宜過早，一般應在術后6～12個月后方可進行牙體預備，制作最終修復體。如果沒有足夠的牙槽骨和牙齦愈合時間，對于薄扇型患者來說，再次的牙體預備和牙齦壓排易導致牙齦組織的損傷。圖4為1例患者在原有修復體拆除后，進行系列的牙周治療后行牙冠延長術，由于牙周組織愈合時間不足（僅3個月），最終全瓷修復體完成后，出現邊緣性牙齦炎。

4 全瓷材料的選擇

全瓷修復體的基底結構不是金屬，光線可在瓷修復體中通過，但各種陶瓷材料的組成成分、內部晶體結構不同，透光性能也不盡相同，在前牙全瓷美學修復中，醫生應了解所選用陶瓷材料的光學性能，針對不同的牙齒特點選擇不同的全瓷修復體[14-15]。常用牙科陶瓷透光性：IPS e.max HT玻璃陶瓷>IPSEmpress玻璃陶瓷>Vita Mark Ⅱ玻璃陶瓷>IPS e.max LT玻璃陶瓷>Procera氧化鋁陶瓷>高強度氧化鋯陶瓷和氧化鋁滲透陶瓷。另外，計算機輔助設計和制造（computer-aided designing/computer-aided manufac-turing，CAD/CAM）加工用氧化鋯坯體由于不同廠家生產工藝和原材料及添加劑的差異，二次燒結后的氧化鋯陶瓷透光性也存在差異[16]。由此可見，在選

擇全瓷修復材料時，應根據口腔內鄰牙和預備體的色澤選擇相應的核心瓷和飾瓷。對重度四環素牙或金屬樁核的預備體，宜選擇遮色性好或乳白色的氧化鋯陶瓷、In-Ceram氧化鋁陶瓷或高遮色性的IPS e.max HO熱壓鑄造陶瓷作為基底冠材料。對于與鄰牙相近色澤的預備體，可以選擇透光性較好的基底冠材料，如Lava氧化鋯陶瓷、鎂鋁尖晶石陶瓷和IPS e.max玻璃陶瓷。對于前牙超薄瓷貼面和后牙咬合飾面的修復，可以選用透光性更好的IPS e.max HT十六色瓷塊進行直接熱壓鑄造成型。在飾瓷的制作方面，應采用藝術化制作手段，根據自然牙的色澤特

點或鄰牙的顏色在核心瓷上堆砌相應的效果瓷，并嚴格按照生產廠家要求的燒結工藝完成瓷的熱處理。由于瓷是火的藝術，因此應常規檢測和校正飾瓷燒結爐的溫度，確保爐內的燒結溫度和顯示溫度的一致性，使飾瓷達到最佳的燒結效果。

除美學性能外，陶瓷材料的強度和瓷修復體的適合性也是前牙固定修復中兩個重要的因素。對制作前牙單冠來說，目前臨床常用的陶瓷材料的抗折裂強度均能滿足臨床的需要，如長石瓷（IPS Empress，

抗折裂強度180 MPa）、玻璃陶瓷（IPS e.max，360～

400 MPa）、氧化鋁陶瓷（In-Ceram，400～600 MPa）和氧化鋯陶瓷（900～1 200 MPa）[13]。另外，臨床研究發現，全瓷橋修復體失敗的主要原因是飾瓷的折裂以及固位體與橋體連接處的折斷。由此可見，全瓷修復體飾瓷瓷層的厚度應采用回切法（cut-back tech-

nique）來控制，同時要求全瓷連接體的面積要大于

金屬烤瓷橋中金屬連接體的面積，故明確診斷、選擇最佳的適應證、合理設計支架對于全瓷修復體的成功至關重要[17]。在前牙三單位橋修復中，In-Ceram Alumina系統連接體最小截面積為12 mm2，IPS e.max系統連接體最小截面積為16 mm2，氧化釔穩定氧化鋯固定橋要求最小連接體面積為9 mm2。盡管如此，每種陶瓷材料都有各自的優缺點，使用者應根據臨床具體情況進行選擇，探索美觀性能與力學性能相結合的最佳設計方案。從事牙科美學修復的醫生也應該記住，美觀是建立在功能恢復的基礎上的，沒有功能的美學修復體只是一面鏡框。

5 全瓷修復體的粘接

無論采用何種全瓷材料制作修復體，一般均應選用樹脂型粘接劑將修復體黏固到牙體組織上形成一個整體，以恢復缺損或缺失牙的功能和美觀。流動的樹脂材料可以滲透到酸蝕或噴砂后的瓷表面，使瓷表面的裂紋或微小缺陷“愈合”，有利于瓷強度的提高[18]；然而，粘接樹脂的聚合收縮及樹脂/牙/瓷三者熱膨脹系數的不同也會導致瓷粘接界面內產生應力。研究發現，作為粘接劑的復合樹脂其壁與壁之間的聚合收縮應力是平常相等體積復合樹脂線性收縮應力的3倍以上，而殘留的收縮應力比平常的復合樹脂大得多。這種收縮應力的存在使粘接樹脂/牙和粘接樹脂/瓷粘接界面的粘接力相互競爭，最后弱勢的一方，即粘接樹脂/牙界面的樹脂脫落，出現微滲漏，從而導致瓷修復體邊緣污染著色、牙本質過敏和繼發齲；同時，粘接樹脂類型的不同導致其熱膨脹和聚合收縮應力不同，也是影響微滲漏發生的主要因素。高填料樹脂常常是粘接時的首選類型，但其黏稠度太大會影響操作性能。不同陶瓷材料制作的全瓷修復體匹配的粘接樹脂也有所不同，玻璃陶瓷材料制作的全瓷修復體推薦選用Variolink N和RelayX ARC等；前牙超薄瓷貼面的粘接應采用傳統的三步法粘接體系，確保粘接強度和耐久性；氧化鋯陶瓷或氧化鋁陶瓷的基底冠推薦選擇Panavia F。有研究[19]發現，表面Variolink Veneer光固化樹脂粘接水

門汀不僅粘接強度高，與其他雙重固化或化學固化的粘接樹脂相比，老化、變色的時間也更長。

6 瓷折、瓷裂的預防

瓷貼面作為前牙美學修復首選的治療方案，在臨床修復中使用已經超過20年，其10年成功率達到93.5%，20年的預期成功率也達到82.9%；其失敗與咬合功能異常的夜磨牙癥、死髓牙等有關[20]。圖5顯示了2例不常見的IPS e.max全瓷修復體瓷折裂的發生部位，1例發生在唇側牙頸部（圖5上），1例發生

在腭側牙頸部（圖5下）。發生此類瓷裂的可能原因

是制作的基底冠有裂紋、基底冠過薄、粘接面不可靠等。在全瓷修復體的制作過程中，必須嚴格按照陶瓷材料制作工藝的要求進行加工，如操作不當極易導致瓷表面產生裂紋（圖6中箭頭示）。在粘接全

瓷修復體時，應采用合適的表面處理工藝改善瓷面對粘接樹脂的潤濕性能，選擇合適的粘接劑進行粘接才能確保瓷-粘接樹脂-基牙形成一個整體，提高最終修復體的強度，有效防止瓷折、瓷裂的發生。另外，醫生和患者也要明白，隨著時間的延長，瓷強度有下降的趨勢，一些瓷折、瓷裂的發生也是不可避免的[21]。

短期臨床試驗[17]中，氧化鋯全瓷修復體的崩瓷

大多發生于后牙咬合面，3～5年的崩瓷率達到13.0%～15.2%，遠高于金瓷修復體10～15年的崩瓷率（2.7%～5.5%）。此外，以下因素也與崩瓷密切相關：表面飾瓷的厚度、氧化鋯基底的彈性模量、咬合接觸的位置和范圍、飾瓷燒結后的殘余應力、環境因素、咬合頻率和咬合力大小等。目前，氧化鋯陶瓷與飾瓷的結合機制尚不清楚，兩者在高溫下燒結在一起，很多元素通過界面擴散，接近核瓷的玻璃相層可能發生化學變化，一些物理性質也可能發生改變。核瓷與飾瓷的結合主要以化學結合為主，還受到機械鎖合、潤濕性及飾瓷內的壓力強度等因素的影響[22]。陶瓷屬于脆性材料，斷裂韌性低，其強度再高，臨床技師和醫生都要嚴格按照操作規范精細加工，以避免產生表面裂紋而導致修復失敗。

7 小結

前牙的美學修復是一個復雜的、系統化的工程，遠不止制作一個貼面、冠等修復體那樣簡單，它需要牙科醫生全面了解患者的愿望，并結合當前牙科技術、牙科材料發展的水平，科學地選擇最佳的美學修復治療方案；牙齒美學修復醫生，需要整合牙體牙髓科、牙周科、正畸科、齒槽外科等多學科的專業知識和豐富的臨床實踐經驗，而完成美學修復所需要的時間通常要從幾周、幾個月甚至幾年。

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（本文采編 王晴）