經皮內鏡下胃造瘺術預防吞咽困難患者反復吸入性肺炎臨床觀察

王 芳 汪丙柱

浙江省舟山中醫骨傷聯合醫院 舟山 316000

經皮內鏡下胃造瘺術預防吞咽困難患者反復吸入性肺炎臨床觀察

王 芳 汪丙柱

浙江省舟山中醫骨傷聯合醫院 舟山 316000

吸入性肺炎 吞咽困難 經皮內鏡下 胃造瘺術

老年患者中，因腦卒中、帕金森病、腦梗塞等致長期臥床、吞咽困難需長期留置鼻胃管提供營養者為數不少。長期留置胃管由于對鼻咽部的反復刺激加重反流性食管炎，導致吸入性肺炎發生率明顯增高。經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）是一種內鏡下介入技術，可適用于各種原因所致的吞咽困難并需要長期腸內營養的患者[1]。2010年1月—2012年5月本院對吞咽困難、長期留置胃管的患者行PEG術治療，對預防吸入性肺炎發生效果良好，報道如下。

1 臨床資料

選擇長期臥床伴吞咽困難，置管鼻飼治療半年以上，反復發生吸入性肺炎的患者60例。隨機分為觀察組30例，男18例，女性12例，年齡70～85歲，平均（79.3±10.5）歲；其中行氣管切開術6例，腦梗塞后遺癥患者18例，帕金森病1例，腦卒中術后患者5例。對照組30例，男16例，女14例，年齡70～85歲，平均（79.5±11.7）歲；其中行氣管切開術5例，腦梗塞后遺癥患者13例，帕金森病5例，腦卒中術后患者7例。兩組年齡、性別、病程、病情差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 觀察組 予PEG法行腸內營養。PEG的操作參照Disario報道[2]：要點是以胃鏡在胃前壁竇-體交界處定位，同時在體表左上腹壁透光處確定最佳的腹壁穿刺位置，應用拉或推（pull or push）法放置、固定營養管蘑菇頭。造瘺24h后經造瘺管少量、多次逐漸增加喂食量。每天局部消毒更換敷料1次直至造瘺口形成。每次管飼后予30mL凈水沖洗導管，保證導管暢通。術后1周每天檢查造瘺口周圍皮膚情況，觀察有無出血和紅腫以及滲出物，嚴格消毒換藥。電子胃鏡為OLYMPUS公司生產，造瘺管為華瑞公司提供的胃造瘺套件。

2.2 對照組 予常規留置鼻胃管鼻飼法行腸內營養。

兩組觀察周期均為1年。

2.3 檢測指標及方法 治療后比較兩組營養狀況改善情況，包括血紅蛋白、血清白蛋白水平、體質量變化；發生吸入性肺炎的次數；平均住院天數。血清白蛋白測定采用ALCYON300（雅培）全自動生化分析儀及雅培生化試劑，血紅蛋白測定采用CellDyn1700血細胞分析儀及配套進口試劑。

2.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組營養狀況比較 觀察組平均血紅蛋白、血清白蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組體質量減輕較對照組低，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組營養狀況比較（±s）

表1 兩組營養狀況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組 別n/例 體質量變化/kg 平均血紅蛋白/(g/L)平均白蛋白/(g/L)觀察組對照組30 30 -2.32±1.67 -2.91±1.78 96.25±4.96* 84.86±5.55 37.99±4.35* 31.51±3.54

3.2 兩組吸入性肺炎發生率及住院時間比較 觀察組吸入性肺炎發生次數減少，住院時間明顯縮短（P＜0.01），見表2。

表2 兩組吸入性肺炎發生率及住院時間比較（±s）

表2 兩組吸入性肺炎發生率及住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別觀察組對照組n/例30 30吸入性肺炎/次2.85±0.80* 5.62±1.13住院時間/d 23.61±1.06* 35.91±1.25

3.3 不良反應 觀察組30例均成功行PEG術，所有患者均能接受造瘺管，無1例拔管。3例患者發生造瘺口周圍炎，經定期消毒造瘺口周圍皮膚、短期應用抗生素后，炎癥于3天左右消失。其他患者未出現與手術相關的并發癥，全部患者均帶管出院。

4 討論

以往對于吞咽功能障礙而胃腸道功能正常患者大多采用鼻胃管鼻飼和外科胃造瘺術。但長期鼻飼不良反應較多：①由于胃管的長期放置壓迫易造成患者咽喉及食管黏膜的糜爛，嚴重者可引起食管潰瘍和狹窄，部分因嚴重消化道出血而危及生命；②可導致食管賁門閉合功能障礙造成胃食管返流，常因吸入性肺炎反復住院；③鼻胃管因管徑小易發生堵塞，且易發生導管脫落及置管失敗，每月需定期更換胃管。PEG手術是近年來國內迅速發展的一種創傷小、安全、并發癥少、術后恢復快的微創手術，替代了外科開腹胃造瘺。PEG導管內徑粗不易發生堵塞，置管方便成功率高；避免了胃管對鼻咽部的刺激和長期壓迫摩擦導致的糜爛和不適[3]；既保證營養供應，又可減少胃食管反流，避免吸入性肺炎的發生，更易被患者接受。本研究顯示，治療1年后觀察組平均血紅蛋白、血清白蛋白水平優于對照組，吸入性肺炎發生次數減少，住院時間明顯縮短，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。本組無1例發生嚴重并發癥，這主要與嚴格按照手術規范操作，術后正確的瘺管護理及喂養方法有關。

PEG術注意事項：PEG適應證廣泛，包括各種原因引起的吞咽困難，如腦血管病、帕金森病、老年癡呆晚期、氣管切開或插管患者、頭頸部腫瘤放療或手術前后、神經變性疾病等。PEG的禁忌癥主要有內鏡光源不能穿透胃壁和腹壁，胃食管靜脈曲張，出、凝血功能障礙；大量腹水；曾行胃大部切除術或胃前壁病變影響手術；腹壁腫瘤等。PEG手術并發癥發生率低，嚴重并發癥如胃穿孔、出血、腹膜炎等。PEG術后方便管理，方便給藥。文獻有報道置管時間最長達4年，且無置管所致的副作用發生，如果護理得當，置管可用10年以上[4]。

控制肺部感染是改善吞咽困難患者預后的重要治療目標，本研究顯示PEG術后吸入性肺炎發生次數明顯減少，營養狀況改善。

［1］Aschl G，Kirchgatterer A，Allinger S，et al.Indications and complications of percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.Wien Klin Wochens-chr，2003，115：115-120.

［2］Disario JA，Baskin WN，Brown RD，et al.Endoscopic approaches to enteral nutritional support［J］.Gastrointest Endosc，2002，55：901-908.

［3］Jiang ZW，Wang ZM，Li JS，etal.Clinical experience of per?cutaneous endoscopic Gastrostomy，jejunostomy，duodenostomy in 120 patiens［J］.Chin J Surg，2005，43（1）：18-20.

［4］Scheidbach H，Horbach T，Griotl H，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy/jujunostomy（PEG/PEJ）for decompression in the upper gastrointestinal tract.Initial experience with palliative treatment of gastrointestlnal obstruction in terminaIIy ill patients with advanced carcinomas［J］.surg En?do，1999，13（11）：l103-1105．

2012-08-10