武漢市首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療結(jié)局及影響因素分析

段瓊紅 陳聰 張正斌 田丹 南晶 陳軍 楊巍 彭鵬 王衛(wèi)華

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全。目前，我國(guó)結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)重。2010年我國(guó)第五次流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]， 15歲以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為459/10萬(wàn)，涂陽(yáng)患病率為66/10萬(wàn)。據(jù)WHO 2012年全球結(jié)核病控制報(bào)告估計(jì)[2]，2011年我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)居全球第二位，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。

盡管我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的治愈率高，但復(fù)治患者的治愈率較低，療效不好。復(fù)治肺結(jié)核患者的治療效果差，容易產(chǎn)生治療失敗患者，而成為重要的、持續(xù)性的結(jié)核病傳染源。因此，提高復(fù)治肺結(jié)核患者療效，減少治療失敗患者的產(chǎn)生對(duì)于我國(guó)結(jié)核病控制至關(guān)重要。本研究選取武漢市首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，探討影響復(fù)治療效的因素，以便有針對(duì)性地采取措施提高復(fù)治肺結(jié)核治愈率。

資料和方法

一、調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)和研究對(duì)象

采用整群抽樣法抽取武漢市2011年7月至2012年3月登記的首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者共232例作為本研究對(duì)象?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)武漢市2011年7月至2012年3月登記的首次復(fù)治肺結(jié)核患者；(2) 痰分枝桿菌涂片陽(yáng)性，經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌者。

本研究共收回問(wèn)卷232份，其中合格問(wèn)卷219份，合格率94.4%。219例合格調(diào)查對(duì)象中，女33例，男186例。年齡范圍為17～90歲，平均年齡為(54.67±14.97)歲。219例中，初中及以下文化程度者155例，高中及以上者64例；其中201例有醫(yī)療保險(xiǎn)(公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等)。

二、數(shù)據(jù)收集

由2位受訓(xùn)練的調(diào)查者用自編的結(jié)構(gòu)式調(diào)查表對(duì)調(diào)查者進(jìn)行面訪式調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況(年齡、性別、職業(yè)等)、初治治療史、主要疾病史、本次治療情況(癥狀出現(xiàn)日期、就診日期、確診日期、治療日期、診斷和治療機(jī)構(gòu)、培養(yǎng)和藥敏結(jié)果等)。對(duì)所有研究對(duì)象隨訪8(或9)個(gè)月(如果第2個(gè)月末痰菌仍為陽(yáng)性，則延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期治療，所以治療時(shí)間可能為9個(gè)月)，記錄2、5、8(或9)個(gè)月末痰涂片檢查結(jié)果及治療結(jié)局。

三、相關(guān)變量定義[3]

1．復(fù)治患者：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月和(或)初治失敗和復(fù)發(fā)患者[3]。

2．治療結(jié)局：(1)治愈：涂陽(yáng)患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片陰性結(jié)果，其中1次在治療末；(2)完成療程：涂陽(yáng)患者完成規(guī)定的療程，最近1次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果；(3)結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血，自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡；(4)非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外原因死亡；(5)失?。和筷?yáng)患者治療第5個(gè)月末時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性的患者；(6)丟失：患者中斷治療超過(guò)2個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其他地區(qū)重新登記治療；(7)不良反應(yīng)：指患者因服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而無(wú)法繼續(xù)服藥；(8)診斷變更：患者在治療過(guò)程中排除肺結(jié)核診斷；(9)拒治：指患者被確診后，拒絕服用抗結(jié)核藥品；(10)轉(zhuǎn)入耐多藥治療：指患者在治療過(guò)程中，藥敏試驗(yàn)檢查結(jié)果為耐多藥，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入耐多藥方案；(11)其他[3]。

3．登記分類：(1)復(fù)發(fā)：指過(guò)去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。(2)返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療≥1個(gè)月，中斷治療≥2個(gè)月后再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者。(3)初治失敗：新涂陽(yáng)患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽(yáng)性；涂陰患者治療過(guò)程中任何一次痰菌檢查陽(yáng)性。

四、質(zhì)量控制

調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)：在結(jié)核病流行病學(xué)專家的指導(dǎo)下完成調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)，并于2012年3月選擇10例復(fù)治涂陽(yáng)患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況對(duì)調(diào)查表進(jìn)行修改。研究對(duì)象的面訪式調(diào)查：由2位經(jīng)培訓(xùn)的課題組成員進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查嚴(yán)格按照實(shí)施細(xì)則進(jìn)行，質(zhì)控人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。為盡可能保證調(diào)查的準(zhǔn)確性和客觀性，每份調(diào)查表填寫完后進(jìn)行形式審查。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所收集到的調(diào)查表資料進(jìn)行整理、核對(duì)，數(shù)據(jù)庫(kù)的建立采用EpiData 3.0。數(shù)據(jù)雙人錄入，并邏輯檢查無(wú)誤后導(dǎo)入SPSS 18.0，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；用逐步logistic回歸進(jìn)行多因素分析，選擇變量采用向前法，根據(jù)偏似然比檢驗(yàn)的結(jié)果剔除變量，α入=0.05，α出=0.1。用多元線性回歸進(jìn)行自變量間的共線性診斷。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象臨床特征

219例中，有肺部空洞者113例，占51.6%；有101例伴發(fā)慢性疾病，占46.1%。伴發(fā)慢性疾病的種類中，糖尿病最多見(jiàn)(41例)，其次為呼吸系統(tǒng)疾病(30例)，再次為高血壓、消化道腫瘤等其他疾病(30例)。

二、研究對(duì)象治療結(jié)局

219例中，有127例(58.0%)治療結(jié)局為治愈，29例(13.2%)完成療程，1例(0.5%) 結(jié)核死亡，4例(1.8%)非結(jié)核死亡，16例(7.3%)失敗，14例(6.4%)丟失，12例(5.5%)轉(zhuǎn)入耐多藥治療，10例(4.6%)不良反應(yīng)停藥，5例(2.3%)其他原因停藥，1例(0.5%)延長(zhǎng)療程。治療成功(治愈及完成療程)的共有156例(71.2%)。

三、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者療效影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示(表1)，影響武漢市首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者療效的因素為：伴發(fā)糖尿病(χ2=9.860,P=0.002)、耐藥(χ2=6.351,P=0.012)以及耐多藥(χ2=20.538,P=0.000)。

四、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者療效影響因素多因素分析

考慮到各變量對(duì)療效的可能影響，把單因素分析的所有因素引入進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析。共線性診斷結(jié)果顯示耐藥和耐多藥的方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)在所有變量中排名前兩位(VIF=1.746及1.626)。因此，去掉VIF最高的耐藥這一因素，保留耐多藥這個(gè)因素進(jìn)入模型。結(jié)果顯示，耐多藥是治療不成功的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；伴發(fā)糖尿病、不采用醫(yī)生督導(dǎo)式管理是治療不成功的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 武漢市219例首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者療效影響因素單因素分析

續(xù)表1

注a:變量采取的是校正χ2檢驗(yàn)，b:由于存在數(shù)據(jù)缺失，總例數(shù)為193例，c:變量采取的是fisher精確概率法，d,e：變量存在涂陽(yáng)培陰病例，總數(shù)為178例

表2 武漢市首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者療效影響因素多因素分析

討 論

本研究中，武漢市復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療成功率為71.2%，比中國(guó)疾病預(yù)防控制中心信息系統(tǒng)中武漢市同期81.9%的治愈率低，也低于湖北省同期84.4%的治愈率。本研究中治愈率大大低于河北[4]、山東[5]、廣東[6]等地的報(bào)道，比溫州[7]64.5%的治愈率略高。本研究中失敗和結(jié)核死亡患者共17例，占7.8%，遠(yuǎn)低于河北[4]的15.5%；本研究中，丟失(6.4%)、不良反應(yīng)停藥(4.6%)、其他原因停藥(2.3%)的比率大大高于河北[4]的0.7%。這說(shuō)明本研究中治療成功率低主要是由于丟失及停藥的比率較高引起的。這個(gè)現(xiàn)象提示，在武漢市應(yīng)加強(qiáng)復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的督導(dǎo)和監(jiān)管，減少患者丟失及停藥率，改善其療效。

耐藥尤其是耐多藥是影響復(fù)治肺結(jié)核患者化療失敗的重要因素，國(guó)內(nèi)外研究均表明耐藥者治愈率較低。國(guó)內(nèi)王雪靜等[4]的研究報(bào)道，復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中敏感者治療成功率為 93.3%，而耐藥者治療成功率僅為 75.3%。Coninx等[8]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者總治療成功率為 57%，耐利福平成功率為 53%，耐多藥成功率僅為29%。這些結(jié)果均提示復(fù)治患者中較高的耐藥率及耐多藥率會(huì)導(dǎo)致復(fù)治療效不好。本研究中耐多藥也是治療不成功的危險(xiǎn)因素。

有關(guān)合并糖尿病對(duì)復(fù)治療效的影響，大多數(shù)研究認(rèn)為，合并糖尿病會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、治療效果差[9-11]。主要機(jī)制是糖尿病的糖代謝失調(diào)可促發(fā)結(jié)核病的發(fā)生，并導(dǎo)致肺結(jié)核進(jìn)展迅速，難以治愈[12]。但也有研究得出不同結(jié)論，如Sevim等[13]的研究顯示復(fù)發(fā)、中斷治療的復(fù)治患者中，合并有糖尿病的患者與無(wú)合并癥的患者其治療成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中[14]，合并有糖尿病的結(jié)核病患者治療過(guò)程中失敗和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，合并的風(fēng)險(xiǎn)比(RR)為1.69(95%CI=1.36～2.12)，與本研究結(jié)論相似。

最近的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，糖尿病者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病者的3倍[15]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的調(diào)查顯示，2009年我國(guó)糖尿病在一般人群中的患病率高達(dá)9.7%，糖尿病患者人數(shù)眾多[16]。因此，對(duì)于復(fù)治肺結(jié)核患者，需關(guān)注其血糖狀況，可采用篩檢可疑糖尿病、改善血糖控制及增加臨床和治療監(jiān)測(cè)等措施來(lái)改善療效。

本研究中，大部分患者采用醫(yī)生督導(dǎo)的治療管理方式，但也有少部分采用全程管理或家庭督導(dǎo)的方式。本研究中，醫(yī)生督導(dǎo)治療成功的可能性較高，這可能是因?yàn)槿袒驈?qiáng)化期督導(dǎo)的患者服藥規(guī)律性較高。劉勛等[17]的研究認(rèn)為采用醫(yī)生督導(dǎo)的治療管理方式，患者服藥規(guī)則率高于對(duì)照。因此，在可能的情況下，應(yīng)盡量采用全程或強(qiáng)化期督導(dǎo)的治療管理方式。

綜上所述，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)：耐多藥、合并糖尿病及未采用醫(yī)生督導(dǎo)式管理是影響武漢市首次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者療效的重要因素，應(yīng)提高規(guī)劃實(shí)施質(zhì)量，減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；關(guān)注復(fù)治涂陽(yáng)患者血糖水平，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)；盡量采用醫(yī)生督導(dǎo)式治療管理，以改善治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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