老年重癥監護病房多重耐藥菌肺炎危險因素及臨床特點分析

李偉 王義圍 張海峰 王國玉

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是指臨床使用≥3類抗菌藥物(如氨基糖苷類、大環內酯類、β-內酰胺類)同時呈現耐藥的細菌［1］。隨著人口老齡化進程加快及抗生素的普遍應用，老年患者MDRO肺炎日趨增多，導致治療難度增加嚴重影響老年肺炎患者的預后。本研究對32例MDRO感染患者危險因素以及臨床特點進行分析，旨在為更有效防治老年MDRO肺炎提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2013年3月承德醫學院附屬醫院老年病科ICU住院肺炎患者169例，年齡45～96歲，平均(68.4±3.2)歲，平均住院(16.32±4.58)d。發生 MDRO感染32例(MDRO組)，感染率為18.9%，其中男24例，女8例，平均年齡為(80.1±8.1)歲。169例中隨機選取非MDRO感染肺炎患者30例為對照組，其中男18例，女12例，平均年齡為(71.7±2.3)歲，2組間性別無統計學差異。

1.2 診斷標準 根據1983年中華醫學會制定肺炎的診斷標準，并經X線檢查證實一側或兩側肺野存在炎性浸潤陰影。同時檢查標本均為晨起深部痰液，采用紙片擴散法進行細菌培養，培養出的致病微生物對≥3類抗生素同時耐藥可診斷為多重耐藥菌感染［1-2］。

1.3 統計學處理 使用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗，logistic回歸分析篩選發病的最終危險因素及并發，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般相關危險因素分析 MDRO組與對照組在年齡、住院天數、合并腦血管病、合并心血管病方面具有統計學差異(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 2組一般危險因素比較

2.2 治療相關危險因素單因素分析 2組在留置胃管時間、留置導尿時間、ICU次數、嗆咳、有創機械通氣、抑酸藥、糖皮質激素、感染前應用三代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物、耐藥前應用抗生素種類、經濟情況方面的差異均具有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 2組治療相關危險因素比較

2.3 危險因素多因素分析 將上述單因素分析有意義的因素納入多因素logistic回歸分析模型，采用逐步前進法，以選入P≤0.05，剔除P≥0.10的變量為檢驗水準。結果顯示嗆咳、合并腦血管病、合并心血管病、住院天數、年齡為發病的危險因素(P＜0.05)。見表3。

2.4 并發癥分析 MDRO組血小板減少、肝功能異常、貧血、凝血功能障礙、心功能減低、酶學異常、代謝性酸中毒、應激性潰瘍、低蛋白血癥等發生率均較對照組具有顯著差異，并且MDRO組死亡率較對照組增高。見表4。將上述單因素分析有意義的因素納入多因素logistic回歸分析模型，采用逐步前進法，以選入P≤0.05，剔除P≥0.10的變量為檢驗水準。結果顯示:貧血(OR=12.375)，肝功能異常(OR=7.800)是MDRO感染患者最易出現的并發癥。見表5。

表3 危險因素Logistic多元回歸分析

3 討論

隨著我國進入老齡化社會，慢性病的發病率逐步增加。老年慢性病患者，長期營養攝入不足、抵抗力低下，使其對感染的易感性增加，而廣譜抗菌藥物的不合理使用、各種院內有創操作等醫源性因素，以及糖皮質激素的廣泛應用，導致多重耐藥菌感染的機會增加，使抗生素效果差，住院天數延長，臨床治療失敗率增高［3］，所以耐藥細菌的感染可導致病死率的上升以及醫藥費用的增加。

表4 2組并發癥比較(n，%)

表5 并發癥logistic回歸分析

本文對多重耐藥菌感染患者感染前的影響因素進行分析研究，結果顯示發病年齡、住院天數、合并腦血管病、合并心血管病、嗆咳是MDRO肺炎的危險因素，與寧亞利等人研究結果一致［4］。老年人常合并心腦血管疾病，尤其在高齡患者中多伴有嗆咳，同時老年人呼吸道清除功能差、免疫功能低下，極易發生下呼吸道感染［5-6］。其次老年患者消化功能差，胃排空時間較長，長期臥床，增加了胃食管反流誤吸入氣道的危險，并且長期留置胃管使會厭關閉不全，同時留置胃管會減弱咽反射，胃內容物易反流經氣管誤吸入肺，造成感染。同時已有大量報道顯示MDRO感染與不合理應用抗生素密切相關［7-8］，研究組MDRO感染前應用抗生素比例高達82%，并且使用抗生素種類多，其中使用≥2類有87.5%，使用≥3種有45.4%，在發生MDRO感染前使用三代頭孢比例為100%，其次是碳青霉烯類抗生素為63%。對于體弱、抵抗力低的老年患者，抗生素劑量過大，多種抗生素連用，頻繁更換抗生素的品種等，造成多數的敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而一些不敏感菌(如真菌等)乘機生長繁殖，使細菌發生相應的耐藥變遷，同時二重感染發生率增高，其預后極差。

本研究顯示，MDRO感染患者發生血小板減少、肝功能異常、貧血、凝血功能障礙、心功能減低、酶學異常、代謝性酸中毒、應激性潰瘍、低蛋白血癥等概率均較對照組具有顯著差異。而貧血、肝損害與MDRO感染的關系更加密切。嚴重感染使細菌毒素直接破壞紅細胞導致溶血，同時感染可擾亂自身免疫系統引起免疫性溶血，最終造成貧血［9］。由于感染長期不愈，支氣管和肺組織損害，使肺呼吸面積減少，肺泡通氣量下降，造成通氣/血流比例失調、動-靜脈分流增加，導致血液氣體交換功能障礙，由于組織缺氧，可造成組織細胞壞死，引起肝功能異常、胃腸道缺血、酶學增高、電解質紊亂等并發癥。當MDRO感染患者出現上述并發癥時，又使得感染不易控制、遷延不愈，形成惡性循環［10］。加之臨床護理上由于患者攝入營養、熱量不足及家屬及看護人員對MDRO傳播認識的淡薄［11］，接觸傳播成為多重耐藥菌擴散的一個主要原因。

綜合本文研究結果所述，有效控制危險因素、合理應用抗生素并積極處理并發癥對提高MRDO肺炎治療成功率具有重要意義。

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