“四位一體”治療慢性肝病——訪上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院感染科主任張瑋教授

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 王 霞

中國是肝炎大國。“肝炎大國”之說中的“肝炎”，人們通常認為主要指的是乙型肝炎，因為在以往很長一段時間內，乙肝在所有肝炎患者中占據著絕大部分的比重，同時在治療上也相對棘手，但就目前社會疾病譜而言，除了乙肝，臨床面對的還有數量日益增多的非傳染性肝病，比如自身免疫性肝病、脂肪性肝病、藥物性肝炎等。上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院感染科主任張瑋教授，多年來致力于各種慢性肝病的治療，積累了很多行之有效的臨床經驗，特別是她總結的“藥物、心理、飲食、運動”此“四位一體”的治療慢性肝病的方法，在臨床上取得了顯著的療效，得到了同行的關注和認可。

張瑋教授認為，在臨床中除了治“人的病”，還要治“病的人”，所以除了中醫(yī)辨證結合辨病的藥物以外，張瑋教授還非常重視病人的心理調節(jié)。她認為和病人做好充分的溝通，解除患者的疑慮，對于疾病的預后是極有幫助的。古人云：“上工不治已病，治未病”，“已病則防變”，因而，張瑋教授在臨床中還注重飲食和運動的指導，并“因人制宜”，針對不同的患者，給予不同的飲食、運動指導方案，以期預防疾病的復發(fā)，改善預后。

原則：審癥求因，剿扶同用

張瑋教授認為，她對肝病治療的最大貢獻是建立和完善了 “活血化瘀”治療肝病學術體系。她長期跟隨王育群教授學習，在王育群教授提出的“瘀血貫穿肝病發(fā)展的始終”學術理念的基礎上，總結出了王育群教授的活血化瘀八法，建立了“活血化瘀”治療肝病的學術體系，在肝病的各個階段，根據不同的病因病機圓機活法，靈活運用；并在此基礎上研習典籍，結合全國名老中醫(yī)帶徒導師嚴世蕓“和”的學術理念，提出了“補虛化瘀”的治則，豐富完善了活血化瘀的學術體系。

古代醫(yī)家認為：“肝主藏血、司疏泄，以血為體，以氣為用，故曰體陰而用陽。”“肝與其他臟一樣，陰陽氣血俱全，故也存在肝氣虛。”張瑋教授就此指出，大量長期的臨床觀察提示，慢性肝病患者由于肝郁耗氣、年老體弱、用藥不當、飲食內傷等原因而損耗肝氣，肝之精氣不足，功能減弱，致升發(fā)無力，使得肝“體”虧損而致肝氣虛，肝“用”不足而致瘀血；表現為胸脅虛悶或墜脹、懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等。病程遷延日久，虛又致瘀，瘀血阻礙氣機、虛瘀膠著、互為因果，因此病人又會出現肝掌、蜘蛛痣、肌膚甲錯、肝脾腫大和面色黧黑（或暗黑）、皮膚瘙癢等瘀血表現。

張瑋教授高興地對記者說：“我們在臨床上運用‘補虛化瘀法’治療慢性肝病，取得了滿意的臨床療效。特別是運用‘補虛化瘀法’治療自身免疫性肝病的臨床和實驗研究，連續(xù)兩次獲得了國家自然科學基金委的資助！”

張瑋教授在治療過程中提倡“審癥求因，剿扶同用”的治療原則。她說，《內經》指出：“虛則補之，實則瀉之。”其中“扶正”和“祛邪”就是臨床具體運用的方法。邪正的盛衰變化，對于疾病的發(fā)生、發(fā)展及其轉歸有重要的影響。“因而，臨床治療的關鍵是要改變正邪雙方力量的對比，扶助正氣，祛除邪氣，使疾病向痊愈的方向發(fā)展。”如脂肪肝，張瑋教授認為，其核心病機為“氣虛濕阻血瘀”，是因虛致實，本在脾氣虛弱，不能運化飲食精微，內生痰濕，日久則血脈不暢，痰瘀互結，而致虛實夾雜之證。正是因虛致實，故在針對痰濕的時候，一定要顧護脾胃，不能一味化濕，過用芳香，傷及脾陰。應健脾而化濕，脾運濕化，“剿扶同用”而病解。

臨證：內外合治，中西互補

張瑋教授在中醫(yī)內治的同時，也注重外治療法的運用。肝性腦病是肝硬化臨床常見并發(fā)癥，中醫(yī)認為因感受濕熱外邪或飲食不節(jié)，或感受疫毒等，肝失疏泄，導致大腸傳化功能異常，熱毒、瘀血、痰濁等毒邪壅滯大腸，則腑氣不通，濁氣上沖，上犯于腦，誘發(fā)神志改變等癥狀。對此，張瑋教授認為灌腸法可有效預防和逆轉各種類型的肝性腦病，并詳細介紹了具體操作方法：取灌腸煎劑加溫至40℃，患者取左側臥位抬高臀部，將肛管輕柔插入直腸30厘米以上，緩慢注入藥液；拔管后用手掐住臀部向肛門擠壓，壓迫肛門括約肌5分鐘；操作完畢后患者轉為右側臥位，使藥物在腸內盡量保持120分鐘以上。此外，張瑋教授平時對齒衄的患者采用漱口方漱口。她解釋說：“就是用中藥金銀花、地丁等藥物水煎30分鐘取汁160毫升，每日四次，分別為三餐后和睡前，每次漱口兩遍，每遍含漱藥液20毫升，含漱時間為兩分鐘，漱口液溫度為30℃，能明顯改善患者的出血情況。”

張瑋教授還介紹說，根據中醫(yī)經絡學說的認識，五臟六腑在足部都有相應的 “投影”，足掌有300多處穴位、67個反射區(qū)，既是人體的一個縮影，又是足三陰經之始，足三陽經之終，通過足浴和足部按摩刺激，能推動氣血運行，促使全身血液循環(huán)改善，增加了水合作用和足部皮膚的通透性，使得真皮層與黏膜組織容易把藥物離子等吸收入血液循環(huán)；同時溫煦臟腑，調節(jié)各臟器的功能，從而改善失眠癥狀，促進疾病康復，這也完全符合祖國醫(yī)學內病外治的治療原則。平時，張瑋教授喜歡用以柴胡、茯神、郁金、炙遠志等組方的足浴方，要求足浴的溫度保持在40℃左右，患者每晚睡前一次，時間20分鐘。在一次臨床科研中，張瑋教授臨床收集中藥足浴治療組60例，安慰劑足浴對照組30例，觀察發(fā)現中藥足浴的臨床有效率達到90%，超過對照組有效率（60%）（P<0.05）。張瑋教授解釋說，因熱水泡腳也能促血液循環(huán)，故而對照組也有一些療效，但總療效明顯低于治療組。對于失眠的患者，用足浴方泡腳則能明顯延長睡眠時間。耳穴貼壓、穴位貼敷、灌腸、藥物外敷的運用對于疾病恢復、改善生存質量同樣至關重要。

在肝病診療過程中，張瑋教授還注重中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補的理念。她指出，中藥治療慢性肝病的優(yōu)勢在于提高患者免疫功能、抗纖維化、改善癥狀提高生存質量。至于抗病毒雖不是中醫(yī)的優(yōu)勢所在，但其減毒的功效，使優(yōu)勢各現。在干擾素使用過程中，會出現比較明顯的副作用，包括先期的發(fā)熱和周圍血象降低。針對這一副作用，張瑋教授擅長中藥辨證，增強患者耐受性，提高治療的依從性。“另外，我們在臨床觀察中發(fā)現，患者運用抗病毒藥物以后，雖然病毒得到了抑制，但患者生存質量并未因此提高，慢性肝病患者通常伴有各種各樣的主觀癥狀，比如情緒不佳、肝區(qū)疼痛不適、容易疲勞、睡眠狀態(tài)不佳等，還有部分患者肝功能不穩(wěn)定，肝纖維化進程并未延緩，中藥的介入能更好地改善預后，提高患者的生存質量。對于難治性原發(fā)性膽汁性肝硬化的患者，補虛化瘀治則的中藥聯合運用可以改善預后。”

用藥：調治結合，合理處方

張瑋教授認為，吃膏方也是肝病穩(wěn)定期患者調養(yǎng)的一個很好選擇。她解釋說，“吃膏方要求患者處于肝病病情穩(wěn)定期，且選擇藥物要補中帶清。所謂病情穩(wěn)定，指的是肝功能必須正常半年以上，所以在吃膏方前還需做肝功能等相應的實驗室檢查。”并強調肝病患者在膏方中使用的藥物宜清補，同時要保持服藥過程中的氣機調暢，切忌使用大熱大補之品擁堵氣機，發(fā)生變證。至于單純脂肪肝或是代謝綜合征基礎上的脂肪肝患者，則更應寓通于補。

就此，張瑋教授說：“其實膏方進補的概念和以往的單純進補是有本質區(qū)別的。服用膏方的目的是補其不足，去其有余，而達到陰平陽秘的目的，必須仔細辨析，合理處方，膏方并不是補益藥的堆砌，而是在中醫(yī)整體觀指導下辨證處方。在進補前患者存在口臭、舌苔厚膩等‘濕重’現象，此時需‘化濕’藥物調理胃腸道，腸胃調達方可進食膏方，這對肝病患者非常重要；也就是說，部分患者在服用膏方前需要服用‘開路藥’。總之，肝病患者完全可以在合適的時候服用膏方進行進補。”

張瑋教授還非常重視用藥的安全性。人們在說“是藥三分毒”時，往往指的是西藥。在不少百姓看來，中藥是“綠色、安全”的。近年來，不少人崇尚中藥保健，或是到醫(yī)院開方子調理，或是聽從親朋好友的推薦，或是按照醫(yī)書自配自抓，往往是長年累月地吃。“其實，中藥的毒副作用也很多見。”張瑋教授痛心地指出，有研究表明，在致病藥物中，中藥僅次于抗生素和解熱鎮(zhèn)痛藥。在臨床上，有15%左右的藥物性肝炎是由不合理服用中藥導致的。因而，張瑋教授強調在使用中藥前，應追問患者的病史。對于以往有肝病病史的高危人群，若有其他慢性疾病需要長期服用中藥，病情穩(wěn)定期的患者要每3個月復查一次肝功能，病情不穩(wěn)定的患者，則需肝病科同時隨訪治療。沒有肝病史的其他慢性疾病、需要長期服用中藥的患者，也需6個月復查一次肝功能，特別是服用的中藥中有對肝功能損害的藥物，在使用過程中更應密切觀察，發(fā)現問題及時復查。

張瑋教授還介紹了她在日常工作中積累的用藥經驗：在日常運用的中藥中，對肝臟有損害的藥物如雷公藤、薄荷、番瀉葉、金不換、何首烏、望江南、黃藥子、麻黃、關木通、木薯、魚苦膽、千里光、天花粉等，這類藥物的運用一定要“中病即止”，不能長期運用，還要正確辨證，合理配伍以減少其毒副作用。在使用一些具有明顯毒性的中藥時，每1到3個月，就要定期檢查一次肝功能。若是發(fā)現肝功能中γ-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽汁酸、球蛋白的數值出現異常，谷丙和谷草轉氨酶即使正常也應引起重視，每2周到1個月就要查一次，定期隨訪觀察異常指標的波動，這樣可以在出現肝損害之前，及早干預。

心理：情志養(yǎng)生，創(chuàng)制量表

在臨床中，張瑋教授發(fā)現大部分肝病患者或多或少都伴有情緒的改變，于是進行了一個臨床調查。她對133例慢性乙肝患者進行焦慮、抑郁量表的測評，結果提示，有37.6%的患者存在焦慮傾向，更有高達55.9%的患者存在抑郁傾向。“這種情緒改變嚴重影響了患者的生存質量。”張瑋教授說，《內經》有云，“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，就是講人們除了避開邪氣，并且思想上保持一種清靜淡泊，這樣才能養(yǎng)生。因此，針對伴有情緒障礙的患者，張瑋教授主張給予心理輔導，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，顯著提升生存質量，使患者成為生理、心理健康的人，回歸社會。

張瑋教授表示，肝病患者常常表現出的情緒改變?yōu)榍榫w低落、疲乏、睡眠障礙、壓抑、焦慮、精神不集中、悲觀失望、全身或多個部位不定位與不定時的疼痛（肝區(qū)痛最為常見）、食欲下降、伴有腹痛便秘、腹瀉等。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和萬病不生”，《醫(yī)方論》曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁之何有”，都體現出臨床治療抑郁癥應以理氣開郁、疏通氣機為原則。依據中醫(yī)陰陽五行、天人相應、形神合一的觀點，應用中醫(yī)對于健康的理解以及理念進行充分表達，并結合中醫(yī)對肝的生理病理以及肝與其他臟腑之間的關系、情志因素等方面進一步綜合評定。張瑋教授在運用現有的方法對這些病人進行生存質量評價的時候，發(fā)現目前國內所用生存質量測定量表絕大多數是從國外翻譯過來的，“雖經考核具有較好的信度、效度和反映度，但生存質量是有文化依賴性的，往往帶有明顯的文化烙印，生存質量測定必須是深深扎根于本土民族文化土壤中的，國外的量表在某些方面不完全適合中國的國情；另外，現有量表在使用過程中，敏感性和針對性還存在偏頗，文化性和區(qū)域性體現不夠，中醫(yī)特色體現不夠等客觀問題。”

有鑒于此，張瑋教授根據世界衛(wèi)生組織關于生存質量的概念，結合我國文化特色、中醫(yī)基礎理論關于生存質量的內涵參照慢性乙肝防治指南，運用中醫(yī)基礎理論，借鑒西醫(yī)公認的WHOQOL量表和疾病特異性的QOL量表，與統計學、臨床流行病學專家共同努力，創(chuàng)制了具有中醫(yī)特色的慢性乙肝中醫(yī)生存質量量表（測試版）。該量表模型由肝經領域、肝絡領域、情志領域和部候領域四個部分組成；量表的建立注重評價癥狀體征、人體心理、生理各種功能，充分考慮生存質量各個層次指標的評價，體現中醫(yī)是整體的、系統的、社會的醫(yī)學，并已經運用于臨床。同時，張瑋教授臨床收集90例濕熱中阻和90例肝郁脾虛證型的慢性乙肝患者進行該量表的測評研究，并以慢性肝病問卷（CLDQ）量表作對比，結果發(fā)現，CHB中醫(yī)生存質量量表在CHB患者評定中具有良好的反應性和敏感度，相對于CLDQ量表，具有自身的特異性。該量表的創(chuàng)制，填補了國內中醫(yī)慢性肝病生存量表的空白，并為中醫(yī)臨床療效評價體系建立做了相關的臨床探索。

保健：因人因病，動靜結合

飲食有節(jié)可對疾病的恢復起到重要作用。中醫(yī)認為五味入五臟，酸、苦、甘、辛、咸過食會引起五臟的疾病，因此，張瑋教授推崇《內經》中提出的“謹和五味”的飲食養(yǎng)生法則，且臨床要因人因病制宜。

張瑋教授分析說，目前由于社會環(huán)境、飲食結構的改變，脂肪肝的臨床發(fā)病率逐年升高，特別是年輕的群體，過長時間的工作，不健康的飲食，導致脂肪肝的發(fā)病率明顯上升；脂肪肝同樣也有引起肝纖維化甚至誘發(fā)腫瘤的風險，并且隨著時間延長，會伴發(fā)代謝紊亂而導致高血糖、高血脂、高尿酸血癥等疾病的發(fā)生。所謂“管好嘴”，也成為診療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。

對于不同肝病的不同疾病階段，張瑋教授制訂了不同的飲食方案。肝功能急性損傷的患者，張瑋教授認為要以清淡飲食為主。所有補益類的食物都是不合適的，應忌食熱性的食物；在急性期也應避免食用高蛋白食物，以免增加肝臟負擔；而容易消化的優(yōu)質蛋白則較為適宜；除此以外，新鮮蔬菜、水果能為肝臟提供豐富的維生素，是飲食上絕佳的選擇。

張瑋教授說：“針對肝硬化患者，飲食上的調養(yǎng)更為重要，由于肝硬化的并發(fā)癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病會嚴重影響病人的臨床結局，因此制訂的飲食方案為患者的并發(fā)癥的預防可起到至關重要的作用。”

張瑋教授建議：“肝病經過治療后病情處于恢復期的患者，可運用茶飲方或者食譜藥膳來進行日常調養(yǎng)。對于脂肪肝的患者可以飲用如普洱菊花茶，也可以運用脂肪肝茶飲方，即用絞股藍、荷葉、菊花、枸杞適量泡茶，既能改善脂肪代謝，又能減輕體重。”

古人說，“形勞而不倦”，合理的運動能提高人體免疫功能，提高工作效率，保持精神舒暢。對此張瑋教授建議，對于肝病患者，如果處于肝功能損傷階段，也就是肝功能異常狀態(tài)，機體需要靜養(yǎng)，這時候運動暫時是不合適的；而在疾病的恢復期，適量的運動是非常必要的。制訂合理的運動方案，進行一些健身類的運動，比如太極拳、八段錦、養(yǎng)生操等，可以調整氣血、疏通經絡，達到祛病防病、心身和諧的目的。這也充分體現了中醫(yī)“上工治未病”的精髓。特別是對于脂肪肝患者，運動也是預防和治療的重要環(huán)節(jié)，但應主要選擇有氧運動，比如慢跑、快走、騎自行車、上下樓梯、爬坡、做廣播操等。這類運動對脂肪肝患者降脂減肥、促進肝內脂肪消退的效果較好。總之，患者在運動時，要考慮自身的基礎病，切記量力而行。