長期透析患者應用干擾素治療丙型肝炎的有效性及耐受性的薈萃分析

徐文婷

血液透析是治療慢性腎衰竭的一種有效而重要的替代方法，是血源傳播性疾病的高危人群，尤其是HCV感染嚴重威脅患者長期存活和生存質量。干擾素是治療丙肝的有效藥物，在持續性血液透析患者中，由于患者自身情況的復雜性，且目前對利用干擾素進行抗病毒治療的療效與安全性仍不明確，使丙型肝炎病毒感染的治療受到很大限制。本文通過對8 個臨床試驗的薈萃分析對持續性血透患者應用干擾素進行抗病毒治療的有效性及耐受性進行研究，為臨床上丙型肝炎病毒感染血透患者的治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 對PubMed，EMBASE、OVID及Cochrane圖書館等數據庫進行了全面檢索，搜索公開發表的關于干擾素治療持續性血透患者丙型肝炎病毒感染的臨床對照實驗及隨機對照試驗。

1.2 納入標準 （1）為經過同行評議的、以全文公開發表的臨床對照實驗或隨機對照試驗；（2）受試者為利用干擾（常規或聚乙二醇干擾素）進行初治的丙型肝炎患者；（3）治療組為利用干擾素（常規或聚乙二醇干擾素）進行治療，對照組為不進行抗病毒治療；（4）研究結果包括SVR、不良反應、因不良反應所致停藥等。

1.3 排除標準 （1）非對照試驗；（2）受試者含有再治療、復發患者；（3）數據不完整或不以SVR、不良反應、因不良反應所致停藥等作為研究結果；（4）合并其他疾病：人類免疫缺陷病毒感染、其他類型肝炎病毒感染、Epstein-Barr病毒、酒精性肝病、Wilson氏病、血友病等；（5）受試者含有接受過腎移植的患者；（6）不以PCR作為病毒學反應檢測手段。

1.4 主要研究結果 以實驗組與對照組SVR率的比值比（OR）作為治療有效性的指標。以因不良反應而導致的停藥率的比值比（OR）作為治療耐受性指標，因不良反應導致的停藥率指治療期間因嚴重不良反應而必須停用藥物的患者比例。

1.5 質量評價及資料提取 在相關文獻中提取第一作者、樣本量、IFN應用方案、研究結果等。兩名評價員獨立對數據進行提取并進行方法學質量評價。

1.6 統計學方法 采用固定效應模型計算治療組及對照組SVR率比值比（OR），采用隨機效應模型計算因不良反應導致的停藥率的比值比（OR），采用其95%置信區間（Cl）作為評價指標。用RevMan 5.2 進行統計學分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻選擇 通過檢索，共獲得137 篇摘要，通過標題、摘要及全文閱讀后，共選出8 篇文獻[1-8]，共包括299 例患者。

2.2 納入文獻特征 共納入299 例患者，根據是否接受抗病毒治療分為治療組和對照組，其中161 例治療組患者接受干擾素治療，138 例對照組患者未接受抗病毒治療。其中1 項研究為隨機對照實驗，Jadad評分為6 分[8]，另外7 項研究為臨床對照實驗，Jadad評分為4 分。

2.3 核心分析 （1）SVR率的比值比（OR）：在對SVR率的薈萃分析中，其異質性檢驗結果為無明顯異質性，薈萃分析結果顯示治療組SVR率顯著高于對照組（OR=18.86,95%置信區間為8.99～39.59，P<0.001）。說明利用干擾素對感染丙型肝炎病毒的持續性透析患者進行治療能顯著提高患者的SVR率，見圖1。

（2）因不良反應導致的停藥率的比值比（OR）：異質性檢驗結果為有中度異質性（I2=44%），故采用隨機效應模型進行分析，停藥率比值比OR=2.51,95%置信區間為0.62～10.10，P>0.05，提示2 組的因不良反應所致停藥率不存在統計學差異。

（3）納入分析的研究特征與SVR率及停藥率的相關系數：根據所得相關系數及其P值，各研究特征與患者SVR率及停藥率未發現顯著相關性。見表1。

表2 研究特征與SVR率及停藥率的相關系數

2.4 發表偏倚評估 用Stata軟件對文獻的發表偏倚進行評估，進行Egger檢驗。Egger檢驗P值為0.404>0.05，說明研究中納入的文獻無明顯的發表偏倚。

3 討論

通過對血透患者利用IFN抗病毒治療的療效及耐受性的相關文獻進行薈萃分析發現，單一使用IFN進行抗病毒治療療效明顯。在本文接受IFN治療的患者中，其總SVR率為58.75%（95%置信區間為41.71%～75.79%），高于腎功能正常的丙肝患者IFN單一治療的SVR率，其原因目前認為由于IFN-!分子量較大，不能通過透析清除，從而增加其血清濃度而獲得更好治療效果。在耐受性的相關分析中，治療組因不良反應而導致的停藥率高于對照組患者，但在兩組停藥率差異無統計學意義。目前在IFN抗病毒治療的耐受性方面，目前仍存在較大爭議，部分研究中接受IFN抗病毒治療的透析患者因不良反應而導致停藥的比率非常高，而有些研究則顯示相反的結論。

本研究存在4 個不足之處：（1）分析中納入的文獻數量及患者數量相對較少；（2）納入的文獻中未采用雙盲法，但是由于此類患者的特殊性，從患者安全性考慮，雙盲法較難實現；（3）部分文獻對患者停藥原因及不良反應提供的信息不完整；（4）與所有薈萃分析相同，可能存在潛在的發表偏倚。上述不足可在一定程度上影響了薈萃分析的結果。

總之，在對丙肝血透患者單一使用干擾素抗病毒治療的有效性及耐受性的薈萃分析中，接受干擾素的治療患者獲得持續性病毒應答比率明顯高于未接受治療患者，且其耐受性與對照組相比未表現出明顯統計學差異，患者停止治療可能與血透患者高并發癥發病率相關，而并非由IFN抗病毒治療引起。但本文結果尚不足以形成結論，尚需大規模的前瞻性的臨床對照試驗進行進一步研究、論證，從而指導臨床醫師更有效、安全的治療接受持續性血透的丙肝患者。

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