下腔靜脈隔膜型Budd-Chiari綜合征介入治療后復發病因探討

徐超 徐凱 戚云杰

自首例Budd-Chiari綜合征（BCS）報道至今，其發病率逐年增高，已并非少見疾病[1]，但目前其病因仍未明確，存在多種學說，有“先天性發育畸形學說”、“機械性損傷學說”、“感染-靜脈炎學說”、“血栓形成學說”等[2-5]。筆者根據臨床治療的BCS病例進行總結，探討下腔靜脈隔膜型Budd-Chiari綜合征術后復發可能的病因，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2011年5月～2012年7月徐州醫學院附屬醫院收治的 20 例（男 12 例，女 8 例）MOVC型BCS球囊擴張術后復發入院再次治療患者，年齡14～67 歲，平均 42.5 歲，術后復發時間 5 個月～17年。臨床主要表現為肝脾再次腫大、腹水，胸腹壁及雙下肢再次出現靜脈曲張。所有受檢對象行MRI及DSA檢查前均告知檢查內容及注意事項。

1.2 設備與方法 MRI檢查設備：Signa EXCITE 3.0 T MRI全身成像系統、8 通道TORSOPA線圈（GE公司，美國）及Ulrich Mississippi高壓注射器（Ulrich公司，德國）。MR動態增強檢查采用LAVA快速動態增強掃描序列。采用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA 28 mL，流率 2.5 mL/s。注入對比劑開始后 15～20 s啟動掃描，3 min、4 min啟動冠狀位，5 min啟動矢狀位掃描，延期軸位掃描時間平均 6～7 min，每次屏氣 19 s完成一次掃描。

血管造影機：美國GE Innova 4100 型和Advantx-Lcv型血管造影機；美國Medrad mark v plus高壓注射器。IVC造影均采用Seldinger穿刺技術，對比劑用碘海醇(300 mgI/mL)。IVC造影碘海醇 25～30 mL，注射流率 15～20 mL/s。肝靜脈造影采用經頸靜脈或股靜脈單彎導管輔助導絲尋找肝靜脈并造影，若失敗則采用單彎導管輔助穿刺鋼針做嵌入性造影或采用兩步法經皮肝穿刺探查肝靜脈造影。

1.3 觀察指標 通過MRI及DSA檢查及介入治療，觀察分析 20 例MOVC型BCS球囊擴張術后復發患者下腔靜脈阻塞類型、隔膜與肝靜脈位置關系。

2 結果

5 例患者下腔靜脈內僅有血栓形成（如圖 1～2），術后復發時間為 5 個月～1年；12 例患者下腔靜脈內同時有血栓及隔膜形成（如圖 3～4），術后復發時間為 1～3年；3 例患者下腔靜脈內僅有隔膜形成（如圖 5～6），術后復發時間為 3～17年。13 例患者復發隔膜位于肝右靜脈以上（如圖 5～6），2 例患者復發隔膜位于肝右靜脈以下（如圖 3～4）。

3 討論

Budd-Chiari綜合征（BCS)是由肝靜脈阻塞和(或)其開口以上的下腔靜脈阻塞性病變引起的，以伴有下腔靜脈高壓為特點的一種肝后性門脈高壓癥[6-7]。其病因復雜，隨地域、民族和病理類型不同而異，亦有年齡和性別的差異。在東方民族中，下腔靜脈膜性梗阻（MOVC）占多數，約占BCS發病率的 45.4%～80%，但其病因至今尚不明確[8]。

圖1 IVC內僅有血栓形成（MRI）

圖2 IVC內僅有血栓形成（DSA）

圖3 IVC內同時有血栓及隔膜形成且復發隔膜位于肝右靜脈以下（MRI）

圖4 IVC內同時有血栓及隔膜形成且復發隔膜位于肝右靜脈以下（DSA）

圖5 IVC內僅有隔膜形成且復發隔膜位于肝右靜脈以上（MRI）

圖6 IVC內僅有隔膜形成且復發隔膜位于肝右靜脈以上（DSA）

近年來關于BCS病因學的研究已成為BCS的熱點，有關MOVC的形成機制一直存在爭論，是先有血栓，繼發隔膜形成？還是先有隔膜，在此基礎上繼發了血栓？韓新強[9]等認為下腔靜脈內皮細胞損傷導致血管性血友病因子(vwF)、內皮素-1(ET-1)、血管內皮生長因子(VEGF)的過度釋放，過度釋放的細胞因子又可以作用于局部下腔靜脈，引起下腔靜脈血管的收縮與內皮的遷移修復，隨損傷-修復過程的不斷存在，最終導致內皮過度增殖隔膜形成，隔膜形成后因體內損傷因素持續存在，隔膜下血液瘀滯，最終可導致隔膜下血栓形成、機化。張小明等[10]認為，BCS患者的隔膜和血栓有著相似的組織細胞成份和細胞因子表達，隔膜和機化血栓可能為同一組織的不同階段。白衛星等[11]認為，局部感染或機械性損傷可能是造成MOVC的原因之一，隔膜組織可能為血栓機化而形成。王佾等[12]報道，在位于下腔靜脈平膈肌水平有一瓣膜，這一瓣膜的發現，可能與下腔靜脈隔膜阻塞型BCS發生高度相關。

本研究回顧性總結和分析了MOVC型BCS球囊擴張術后復發病例，總結其下腔靜脈阻塞類型、隔膜與肝靜脈位置關系。發現 12 例患者下腔靜脈內同時有血栓及隔膜形成，3 例患者僅有隔膜形成，這與祖茂衡等認為隔膜繼發血栓形成觀點相符合，但難以解釋復發患者下腔靜脈內僅有血栓形成的原因。而張小明、白衛星等認為，隔膜組織可能為血栓機化而形成的觀點，則難以解釋復發患者下腔靜脈內僅有隔膜形成的原因。盡管不能得出隔膜一定由機化血栓演變而來或是血栓繼發于隔膜的結論，但筆者認為兩者之間可能存在密切關系。

同時，本研究發現復發隔膜多位于肝右靜脈開口上方(13/15)例（占 86.7%)，表明兩者間可能存在一定關聯。相關病理研究證實[13]，肝段下腔靜脈和肝靜脈匯入處，血管壁的結構最為薄弱，肝靜脈與下腔靜脈連接處接近直角易出現渦流，瘀血可使靜脈管腔擴大，薄弱的內膜易發生裂傷。而肝右靜脈位置較肝左、肝中靜脈低，肝右靜脈主干多與下腔靜脈主干間存在向上、向內、向后的夾角，在肝右靜脈以上、側后壁的下腔靜脈壁直接受到肝右靜脈血流的沖擊而更易于受損，從而使血小板粘附并有纖維蛋白沉著，導致血栓的形成，并可誘導內皮細胞遷移，進而導致隔膜融合形成，隔膜形成后下腔靜脈內血流動力學發生改變，因體內損傷因素持續存在，隔膜下血液瘀滯，導致隔膜下血栓進一步形成，甚至機化。同時肝臟產生的大量凝血因子經肝靜脈匯入下腔靜脈，使該段血管內血液處于相對高凝狀態，更易發生血栓。

綜上所述，MOVC患者術后復發原因復雜，下腔靜脈血管內皮損傷可能為始動因素之一，漸進性的血栓及隔膜形成為其直接原因，兩者共同作用導致MOVC患者術后復發，但真正的發病機制有待于通過深入細致的基礎研究及動物模型方可得到確切結論。

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