醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程對糖尿病患者管理的應(yīng)用體會

艾莉蓉

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康的重要疾病，人們生活水平的提高和飲食譜的改變，糖尿病的發(fā)展呈上升趨勢，估計全國糖尿病現(xiàn)患人數(shù)為 2500 多萬，另有近 2000 萬人空腹血糖受損［1］。如何管理糖尿病患者對于該病的治療有著極其重要的意義。我院應(yīng)用醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程［2］，對患者進(jìn)行規(guī)范的健康教育管理，同時通過數(shù)據(jù)管理模塊，加強(qiáng)對社區(qū)糖尿病患者及其高危人群的管理和監(jiān)控，形成醫(yī)院－社區(qū)－患者管理一體化的管理流程，使糖尿病患者得到科學(xué)規(guī)范的教育和管理，有效地控制了血糖水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院社區(qū)隨機(jī)抽取 170 例 2 型糖尿病患者作為觀察對象，男 82 例，女 88 例；年齡 50～75 歲，平均（65±4）歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為 18.41～28.73 kg/m2，平均為（24±5）kg/m2；其中伴有高血壓或冠心病及其他疾病的患者 89 例。平均糖尿病病程（6.36±4.81）年。

1.2 方法 一體化管理流程實施方法：（1）醫(yī)院嚴(yán)格按糖尿病規(guī)范化管理項目操作要求，制定糖尿病專科診療路徑、社區(qū)糖尿病管理路徑、雙向轉(zhuǎn)診路徑、專科醫(yī)生巡視及社區(qū)項目管理工作流程；（2）與社區(qū)納入項目管理的糖尿病患者簽訂知情同意書；（3）利用糖尿病管理信息系統(tǒng)為患者建立管理專案，填寫首診登記表、病程記錄；（4）由醫(yī)院專科醫(yī)生制定治療方案，實行醫(yī)院－社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診，填寫網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診單；（5）實行專科醫(yī)生巡視制度。醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生定期到社區(qū)開展診療服務(wù)，為患者提供治療方案；（6）集中患者進(jìn)行糖尿病知識講座并針對不同的患者制定個體化的健康教育計劃，讓患者了解自己在治療和維護(hù)健康中應(yīng)有的責(zé)任、糖尿病的基礎(chǔ)知識以及藥物治療、非藥物治療的知識，教會患者胰島素注射技能及注意事項；（7）嚴(yán)格項目患者的隨訪制度，定期復(fù)診。對血糖控制不穩(wěn)定者，調(diào)整方案前、后要加強(qiáng)監(jiān)測空腹血糖（FBG）和餐后 2 h血糖（2 hPBG），每 3 個月監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1 c）、血壓及體重；每 6 個月監(jiān)測血脂譜、尿微量白蛋白及腎功能；（8）醫(yī)院為保證項目的順利實施，從多方面提供優(yōu)惠措施：開通免掛號的快速通道，使糖尿病項目患者方便轉(zhuǎn)診，醫(yī)院項目對管理患者提供測血糖、HbA1 c等檢測項目的優(yōu)惠。

1.3 評價方法 一體化的管理流程實施后 6 個月后，將 170 例觀察對象管理前和管理后的觀察指標(biāo)進(jìn)行自身對照。以FBG、2 hPBG、HbA1 c、血壓（SBP及DBP）、血脂（LDL）、BMI、尿微量白蛋白（UMA）等作為評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，針對不同數(shù)據(jù)分別采用χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

170例觀察對象按一體化的管理流程完成各項指標(biāo)收集，將實施管理前及實施管理后 6 個月的觀察指標(biāo)進(jìn)行對自身對比，結(jié)果：實施管理后患者FBG、2 hPBG、HbA1 c、DBP、LDL、BMI、UMA等指標(biāo)均有所下降，各指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1和表2。

表1 管理前后FBG、2 hPBG、HbA1 c、SBP、DBP、LDL、BMI、UMA指標(biāo)變 化情況

3 討論

糖尿病是一種慢性、終生性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧，由于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，許多患者不能長期在醫(yī)院接受規(guī)范的治療，絕大部分時間是在家治療和護(hù)理。同時，由于社區(qū)糖尿病患者獲取疾病健康知識途徑的相對受限，不了解糖尿病治療措施及其預(yù)后知識，血糖控制較差，致使社區(qū)糖尿病患者的健康問題日益突出。因此，糖尿病患者在社區(qū)的治療達(dá)標(biāo)和健康管理問題成為糖尿病綜合防治管理的重點。社區(qū)糖尿病教育具有服務(wù)范圍小、容易管理、教育相對簡單、費用低等優(yōu)點。隨著社區(qū)醫(yī)療工作逐漸開展，糖尿病防治的重點由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)。由于社區(qū)患者的治療過程是在醫(yī)院以外完成的，生活行為也在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控之外，因患者年齡、性別、職業(yè)、教育、經(jīng)濟(jì)狀況不同，對疾病的認(rèn)識、重視程度差異較大。通過一體化管理，對糖尿病患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，進(jìn)行高危人群干預(yù)治療及糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)管理，使糖尿病患者糖尿病知識和自我管理能力增強(qiáng)［3］，能自覺地學(xué)習(xí)和掌握正確的治療方法，從而達(dá)到控制病情的目的［4］，使各項控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率相應(yīng)地增強(qiáng)。

表2 管理前后FBG、2 hPBG、HbA1 c、SBP、DBP、LDL、BMI、UMA指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 變化情況(χ2)

在糖尿病的綜合治療中，單純的控制血糖并不能完全防止糖尿病并發(fā)癥的.只有嚴(yán)格控制血糖、血壓、體重和血脂等，才能有效地減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)用醫(yī)院社區(qū)一體化管理系統(tǒng)，將已出院的糖尿病患者資料轉(zhuǎn)交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對回歸社區(qū)治療的患者進(jìn)行可持續(xù)性的管理，是控制病情的有效途徑之一［5］。通過一體化管理，對血糖控制不穩(wěn)定者，及時調(diào)整方案，加強(qiáng)系統(tǒng)的追蹤監(jiān)測。如果患者的血糖控制不理想，或出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，也可通過該系統(tǒng)反饋到醫(yī)院，及時把患者轉(zhuǎn)診到醫(yī)院治療，從而達(dá)到醫(yī)院與社區(qū)資源共享［6］。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院－社區(qū)一體化管理后各臨床指標(biāo)和并發(fā)癥情況均有積極變化，其中FBG、2 hPBG、HbA1 c、DBP、LDL、BMI、UMA相對于建檔管理前下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），顯示了一體化管理流程的顯著效果。

構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)一體化管理流程，使社區(qū)糖尿病防治工作系統(tǒng)化和規(guī)范化，提高了社區(qū)糖尿病的防治水平，顯著改善了糖尿病患者對糖尿病知識的知曉率和治療控制達(dá)標(biāo)率。

［1］柳敬東，田樹華.社區(qū)人群糖尿病及代謝綜合征的患病情況與分布特征［J］.護(hù)理實踐與研究，2011，8（8）：113-114.

［2］曾錦霞，陳佩蓮，戴霞.醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程在糖尿病患者治療中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25（19）：1786-1787.

［3］史波英，王兵，吳靜雅.糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理模式研究［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,23（12）：74-76.

［4］袁修銀，仁俊翠.糖尿病健康教育現(xiàn)狀［J］.中華全科醫(yī)學(xué),2010, 8(1):100.

［5］李萍，楊金祿.社區(qū)管理干預(yù) 2 型糖尿病患者 124 例效果分析［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011,25（11）：84-85.

［6］朱宇，胡肇衡，紀(jì)立農(nóng)，等.2 型糖尿病分級分層管理的效果評價［J］.中國糖尿病雜志，2009,17（8）:604-606.