102例輸尿管上段結石4種治療方法療效比較

黃河 申隆江 彭洪亮 鄧光程

輸尿管上段結石是臨床常見病[1-2]，目前臨床上主要的治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經皮腎鏡碎石術(PCNL)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(URL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術。長沙市第四醫院 2011年1月～2012年12月用上述 4 種方法治療輸尿管上段結石，并對其療效及特點進行比較。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 輸尿管上段結石 102 例，男 60 例，女 42 例；年齡 19～65 歲。結石直徑 0.9～3.5 cm。結石多發 12 例。結石位于左側 49 例，右側 53 例，雙側 6 例。全部合并有不同程度腎積水。合并泌尿系感染 61 例。同時合并有高血壓病 9 例，合并有冠心病 3 例，合并有糖尿病 4 例。按治療方法不同分為 4 組，ESWL組（38 例）、PCNL組（24 例）、URL組（22 例）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（18 例），4 組者的年齡、性別比例、結石大小差異均無顯著性。

1.2 治療方法 ESWL組：患者均平臥位，X線或B超定位結石；能量為 13～15 W；碎石次數 2500～3500 次。碎石后隨訪 6 周，根據具體情況決定是否再次行體外沖擊波碎石或其他治療方法。PCNL組：硬膜外麻或全身麻醉，患者先取截石位，于輸尿管鏡下斑馬導絲引導下向患側輸尿管內置入F5-8 輸尿管導管，留置F16 Foley導尿管。改經皮腎鏡手術體位。X線或B超定位，穿刺位置通常在第 12 肋下、第 11 肋間或第 10 肋間，建立經皮腎微創通道。鈥激光碎石，留置D-J管及腎造瘺管。術后 3～4 d復查KUB或B超。URL組：在硬膜外麻醉或全身麻醉下，取膀胱截石位。使用F8.0/9.8 輸尿管鏡，在沖水擴張的同時，在F3 輸尿管支架管引導下插入患側輸尿管結石處，往輸尿管鏡操作通道插入鈥激光光纖，設定鈥激光功率 15～24 W（能量 1.0～2.0 J，頻率 10～20 Hz）。首先進行碎石治療。碎石后輸尿管鏡下置入F6 D-J管，留置 4～8 周。術后 3～4 d復查KUB或B超。后腹腔鏡輸尿管切開取石術組：全身麻醉后取健側臥位，于患側腋中線髂嵴上方 2 cm處作 1.5 cm切口，止血鉗分離至腰背筋膜下，用手指在腹膜外先分離出一腔隙，將自制的擴張管置入間隙內，注入生理鹽水擴張形成后腹腔腔，保持 3～5 min后放出。創口內置入 10 mm的Trocar套管，充入CO2至壓力為 1.3～1.6 kPa，置入 30°觀察鏡。于腋后線、腋前線十二肋緣下 2 cm處分別切口并置入 10 mm和 5 mm套管針，導入操作器械。根據術前X線片結石位置，以腰大肌、腎下極為標志分離顯露結石段輸尿管，在結石上方用鉗夾住輸尿管，以防結石進入腎盂，往結石及其上部縱行切開適當長度輸尿管后取出結石。選擇F6 號的D-J管，在導絲引導下，腹腔鏡下將D-J管頭端向下插入輸尿管至尾端剩余 2～3 cm時抽出導絲，再將D-J管尾端向上插入腎盂并調整D-J管的位置適當。5-0 可吸收線間斷縫合輸尿管切口 2～4 針。后腹腔內置硅膠引流管 1 根，退出腹腔鏡器械。

1.3 觀察指標 術后 3 d～3 個月復查，對 4 組碎石成功率、術后有無出血及合并感染進行比較。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS20.0 統計學軟件進行分析，計數資料用%表示，組間比較組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

碎石成功率在ESWL組、PCNL組、URL組、后腹腔鏡輸尿管切開取石術組分別為 73.7%（30/38）、100%（24/24）、81.8%（19/22）和 94.4%（17/18），差異有統計學意義（P<0.05）；ESWL組 1 例并腎被膜下出血；PCNL組 1 例并發出血，1 例并發感染；URL組 2 例并發感染，后腹腔鏡輸尿管切開取石術組 1 例并發感染。并發癥發生率在ESWL組、PCNL組、URL組、后腹腔鏡輸尿管切開取石組分別為 2.6%（1/38）、8.3%（2/24）、9.1%（2/22）和 11.1%（1/18），差異無統計學意義（P>0.05）。大多數患者行體外沖擊波碎石后有血尿，1 例發生腎被膜下出血，保守治療好轉。12 例碎石失敗者改行URL及PCNL治療。PCNL組 1 例術后并發出血，保守治療好轉。URL組進鏡困難 1 例，結石上移入腎盂 2 例，術后改行ESWL或PCNL治療。后腹腔鏡輸尿管切開取石術組 1 例結石上移入腎盂，改行ESWL治療。

表1 四種方法碎石成功率及術后并發癥發生率

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病之一，其中輸尿管結石約占上尿路結石的 65%[3]。上段輸尿管結石的治療方法常用者為ESWL、URL、PCNL和腹腔鏡或開放取石術。

ESWL最早應用于輸尿管結石的治療，是治療輸尿管結石常用方法之一，國外報道失敗率為 5%[4]。其優點是治療方便，操作簡單，費用低，并發癥少等。影響ESWL成功率的因素是結石大小、結石位置、化學成分及解剖異常有關[5]。ESWL碎石效果還與結石停留時間及腎功能等情況有關。梗阻性結石在一處停留較久可引起炎性息肉形成、纖維組織增生、肉芽包繞，對沖擊波反應差，或碎石后結石移動及排出受阻。

20世紀80年代輸尿管鏡應用于臨床以來，輸尿管結石的治療發生了根本性變化[6]。輸尿管鏡技術配合各種碎石技術如氣壓彈道、激光等，已成為治療輸尿管結石安全、有效的治療方法。然而，對于上段輸尿管結石，結石上移入腎盂及進境困難是導致碎石失敗的主要原因。即使應用震動小的鈥激光碎石，失敗率仍較高（9.1%）。URL并發癥主要有輸尿管損傷、尿外滲、感染等，嚴重的有輸尿管撕脫、斷裂、損傷周圍血管及臟器等。本組未發生上述并發癥。

研究表明，PCNL治療上尿路結石成功率高，并發癥少[7]。PCNL解決了經尿道輸尿管鏡難于進鏡和結石上移入腎盂的難題，同時避免了開放手術創傷大、并發癥多、恢復時間長的問題。本組 24 例采用微創PCNL者，均一期碎石成功，結石清除率為 100%，手術時間短，出血少，并發癥少，效果好。但PCNL具有一定并發癥及手術風險，如穿刺損傷、出血等。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術是最近幾年發展起來的一種新的治療輸尿管上段結石的方法。與開放手術取石相比，其具有切口小、出血少、創傷小、術風險小、術后痛苦輕、住院時間短、并發癥少等優點，可作為ESWL、URL等治療失敗的補救措施。較大的輸尿管結石也可首選該方法，而且伴有腎盂輸尿管病變者可同時手術治療。但后腹腔鏡輸尿管切開取石術需全身麻醉，可發生術后漏尿及輸尿管狹窄等并發癥，且費用較高。

綜上所述，對于輸尿管上段結石的治療要根據結石及患者情況綜合考慮確定治療方法。密度較低輸尿管上段結石首選FSWL，較大的復雜性、梗阻性結石可選擇PCNL或后腹腔鏡輸尿管切開取石。ESWL或URL失敗者可改行PCNL或后腹腔鏡輸尿管切開取石術，而URL結石返腎及PCNL術后殘余結石可行ESWL治療。

[1]占建文.經皮輸尿管鏡鈥激光術治療輸尿管上段結石療效分析[J].當代醫學，2012，18（18）：82-83.

[2]張殿臣，王玉霞，張蘭.上尿路結石不同外科治療方法的對比研究[J].中國醫藥科學，2012，2（12）：21-22，32.

[3]陳孝平.外科學（下冊）[M].北京：人民衛生出版社，2005:864-866.

[4]Hemal AK, Goel A, Goel R.Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithtomy[J].J Urol,2003,169(2):480-482.

[5]李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結石的現代治療方法的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）:325-327.

[6]吳開俊，李遜.腔內泌尿外科技術治療上尿路結石 10年總結[J].中國腔內泌尿外科與體位震波碎石，1995，1:62-65.

[7]郭應祿，潘柏年，薛兆英，等.經皮穿刺腎鏡取石術[J].中華外科雜志，1986，24（1）:34-35.