三線減張法鼻中隔黏膜下成形術(shù)與切除術(shù)療效對(duì)比分析

嚴(yán)共剛 李鄖 韓正理 李媛媛

鼻中隔偏曲影響患者鼻腔通氣及引流功能，導(dǎo)致一系列臨床癥狀，其發(fā)生率在 16%～79%[1]。傳統(tǒng)的治療方法有鼻中隔勒膜下矯正術(shù)和鼻中隔鉆膜下切除術(shù)，易引起一些并發(fā)癥，如鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動(dòng)、鼻外形改變等。2009年3月韓德民等[2]根據(jù)鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理，設(shè)計(jì)三線減張鼻中隔矯正法。2011年2月～2011年12月，我科對(duì)入院的 64 例鼻中隔偏曲患者采用三線減張法鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下成形術(shù)，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月～2011年12月入院的 128 例鼻中隔偏曲患者入院前鼻竇CT均排除鼻竇炎。予以術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，高血壓者請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助將血壓控制在正常范圍內(nèi)。患者臨床癥狀主要為鼻塞、鼻出血、頭痛、嗅覺(jué)障礙或消失、打噴嚏或流涕。鼻中隔偏曲根據(jù)偏曲形態(tài)分C型，S型，嵴突，棘突和混合型偏曲。將 128 例鼻中隔偏曲患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各 64 例。觀察組男 44 例，女 20 例，年齡 14～62 歲，病程 3 個(gè)月～20年；對(duì)照組 64 例，男 40 例，女 24 例，年齡 15～58 歲，病程 4 個(gè)月～20年。兩組臨床癥狀及鼻中隔形態(tài)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻中隔偏曲患者臨床癥狀及鼻中隔形態(tài)（例）

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用仰臥頭部抬高 15°體位，表面麻醉+局部麻醉下 0°鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行手術(shù)。先以含有 1%丁卡因及麻黃堿的棉片置于嗅裂、總鼻道、中、下鼻道等處，表麻收縮鼻腔黏膜 3 次，左側(cè)鼻中隔前端皮膚與粘軟骨膜交接處及左側(cè)鼻底部分別注射 1%利多卡因 1 mL作浸潤(rùn)麻醉。觀察組于左側(cè)鼻前庭皮膚與黏膜交界處“L”形切口，并將切口向鼻底部外延。于此切口內(nèi)向后向上及向下分離左側(cè)鼻中隔粘軟骨膜；篩骨垂直板、上頜骨鼻脊及犁骨粘骨膜。于篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處以剝離子向右輕壓鼻中隔軟骨，使鼻中隔軟骨與篩骨垂直板相分離，于此分離帶內(nèi)分離右側(cè)篩骨垂直板粘骨膜。條形切除篩骨垂直板前方寬約 2 mm鼻中隔軟骨，并條形切除上頜骨鼻脊及犁骨上方寬約 2 mm鼻中隔軟骨，并于此鼻中隔軟骨切除處向下分離附著在犁骨、上頜骨鼻脊右側(cè)的黏骨膜。于鼻中隔粘軟骨膜切口后約 2 mm處切除寬約 2 mm鼻中隔軟骨，使切除的 3 條鼻中隔軟骨帶相連接。如篩骨垂直板偏曲，則以中鼻甲剪剪斷篩骨垂直板。如犁骨、上頜骨鼻脊偏曲形成棘突或嵴突，酌情鑿除犁骨、上頜骨鼻脊。此時(shí)如鼻中隔軟骨仍有偏曲，可在偏曲最明顯處水平切開(kāi)或者切除寬約 1～2 mm鼻中隔軟骨。回復(fù)左側(cè)鼻中隔黏膜，間斷縫合黏膜切口 2～3 針。如有下鼻甲肥大者，同期行下鼻甲骨折外移術(shù)。術(shù)畢膨脹海綿填塞雙側(cè)總鼻道。術(shù)后給予抗生素防感染治療 3～5 d。2 d后拔出鼻腔膨脹海綿，5 d后拆除鼻中隔黏膜縫線。對(duì)照組 64 例采用Killian氏切口，由前向后剝離整個(gè)中隔軟骨膜及黏膜，直至暴露形成偏曲隆起的各骨及軟骨，用鼻中隔旋轉(zhuǎn)刀將鼻中隔軟骨大部分切除，咬除大部分篩骨垂直板及鑿除偏曲上頜骨鼻嵴、犁骨等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者鼻中隔偏曲矯正的滿意程度，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及治療效果。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：鼻中隔偏曲矯正，鼻內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)嗅裂、中鼻道和總鼻道暴露良好，創(chuàng)口愈合，癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：鼻中隔偏曲矯正，鼻內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)嗅裂、中鼻道和總鼻道暴露良好，創(chuàng)口愈合，鼻腔通氣欠暢，偶有頭脹等不適；無(wú)效：鼻中隔偏曲矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻塞、頭痛等癥狀仍存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組病例術(shù)后隨訪半年以上，鼻中隔偏曲矯正均滿意。觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療效果等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組鼻中隔偏曲患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、臨床療效對(duì)比

2.2 并發(fā)癥 觀察組無(wú)鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組中 4 例發(fā)生鼻腔粘連。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)生率在 16%～79%。目前，手術(shù)是治療鼻中隔偏曲的惟一方法。Killian首創(chuàng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)，通過(guò)切除大部分鼻中隔軟骨及鑿除偏曲的上頜骨鼻脊、犁骨及咬除偏曲的篩骨垂直板，達(dá)到了鼻中隔物理性居中，但破壞了構(gòu)成鼻腔外形的骨性及軟骨性支架，容易導(dǎo)致外鼻塌陷、鼻中隔扇動(dòng)、甚至鼻中隔穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)[4]。切除大部分鼻中隔軟骨的鼻中隔黏膜缺乏一定的硬度，隨呼吸而發(fā)生擺動(dòng)，導(dǎo)致經(jīng)過(guò)的鼻腔氣流方向的改變，盡管患者鼻中隔物理性居中，但仍有部分患者感覺(jué)鼻塞、甚至嗅覺(jué)下降。韓德民根據(jù)構(gòu)成鼻中隔主要骨與軟骨（篩骨垂直板、犁骨、鼻中隔軟骨）發(fā)育的不同步，導(dǎo)致三者之間發(fā)育不均衡而產(chǎn)生相互擠壓、重疊，從而在鼻中隔軟骨的前、下、后方的 3 條線上產(chǎn)生張力，進(jìn)而在骨與軟骨交接處形成骨脊或骨嵴，軟骨發(fā)生偏曲的原理，設(shè)計(jì)了鼻中隔三線減張法。通過(guò)條形切除 3 條張力線上的軟骨及酌情鑿除張力線上偏曲的骨嵴，解除 3 條張力線上的張力，使構(gòu)成鼻中隔的骨性及軟骨性結(jié)構(gòu)重新塑形，達(dá)到矯正鼻中隔的目的，同時(shí)最大限度地保留了構(gòu)成鼻中隔的骨性及軟骨性支架，從而降低了鼻部塌陷、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。由于僅條形切除張力線上的極少數(shù)軟骨及偏曲的骨性部分，實(shí)現(xiàn)鼻中隔手術(shù)史上真正意義上的微創(chuàng)，對(duì)于因鼻中隔偏曲所致鼻塞、頭痛，影響鼻竇引流的兒童患者，鼻中隔矯正手術(shù)已非禁忌，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證的年齡范圍。本研究觀察組患者全部采用鼻內(nèi)鏡下三線減張法予以手術(shù)，并一次性取得良好療效。

通過(guò)本研究的分析，筆者總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：（1）鼻內(nèi)鏡清晰的照明，使三線減張法矯正鼻中隔得以順利實(shí)施；（2）對(duì)于形成鼻中隔偏曲的原理及三線張力產(chǎn)生的理解是三線減張法鼻中隔成形術(shù)的核心；（3）三線減張法的設(shè)計(jì)符合微創(chuàng)手術(shù)原則，微創(chuàng)觀念始終貫穿三線減張法矯正鼻中隔的全過(guò)程；（4）由于僅條形切除張力線上的極少數(shù)軟骨及偏曲的骨性部分，實(shí)現(xiàn)鼻中隔手術(shù)史上真正意義上的微創(chuàng)，對(duì)于因鼻中隔偏曲所致鼻塞、頭痛，影響鼻竇引流的兒童患者，鼻中隔矯正手術(shù)已非禁忌；（5）由于保留了大多數(shù)的骨及軟骨支架，大大降低了鼻中隔穿孔、鼻部塌陷的風(fēng)險(xiǎn)性；（6）由于保留了構(gòu)成鼻中隔的大部分骨及軟骨支架，出現(xiàn)蓄骨愈合，鼻中隔黏膜腫脹時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后隨訪非常必要。

[1]曹慶國(guó).鼻中隔成形術(shù)兩種不同手術(shù)方式療效探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(1):64.

[2]韓德民，王彤，減洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2009,24(2):103-104.

[3]孫西峰,莊曉明.鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[J].中國(guó)耳奧咽喉頭頸外科,2011,18(11):619.

[4]孫本路，舒繼紅.鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲 46 例療效分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(8):784-785.