190例異位妊娠臨床分析

馬櫻 馬海燕

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，發(fā)病率約 1%[1]。異位妊娠是常見(jiàn)的婦科急腹癥，近年來(lái)其發(fā)生率有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅婦女的生命與身心健康，且可能因此影響家庭幸福和社會(huì)穩(wěn)定。將 190 例異位妊娠臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月～2012年11月全州縣人民醫(yī)院共收住院治療的異位妊娠患者 190 例。其中未生育者 100 例（52.6%）；已經(jīng)生育者 90 例（占 47.4%）。患者年齡 17～42 歲，平均 27 歲。停經(jīng) 29～88 d，平均（40±2.12）d。城鎮(zhèn)居民 75 例、農(nóng)民 62 例、學(xué)生 53 例，3 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史、陰道流血或伴腹痛、休克等；尿HCG陽(yáng)性；經(jīng)腹部或陰道B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)無(wú)妊娠囊、內(nèi)膜增厚，宮旁一側(cè)見(jiàn)邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時(shí)可見(jiàn)宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，直腸子宮陷凹處有積液；經(jīng)陰道或腹壁穿刺可有陳舊不凝血。不典型者予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG值，如 48 h后未倍增或下降，結(jié)合B超仍未見(jiàn)子宮內(nèi)妊娠囊即考慮異位妊娠。

1.3 治療方法 無(wú)腹痛、無(wú)腹腔內(nèi)出血、血β-HCG低于 1000 mIU/mL、附件包塊最大直徑小于 3 cm時(shí)觀察，每周復(fù)查血β-HCG及B超；血β-HCG低于 2000 IU/mL、附件包塊最大直徑小于 3 cm時(shí)予單次肌注甲氨蝶呤 50 mg/m2或B超引導(dǎo)下穿刺異位妊娠囊并注入 95%酒精；有腹腔內(nèi)出血但生命征平穩(wěn)或血β-HCG低于 1000 mIU/mL，或附件包塊最大直徑大于 3 cm時(shí)予腹腔鏡下手術(shù)治療；腹腔內(nèi)大出血、休克時(shí)即抗休克同時(shí)急診剖腹探查手術(shù)治療。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 剖腹探查或腹腔鏡下手術(shù)治療后后觀察患者血β-HCG每周下降 50%以上、附件包塊不增大甚至縮小、腹痛等癥狀緩解甚至消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 是否已經(jīng)生育情況比較 190 例異位妊娠中 147 例有人流/藥流史，占 77.4%；100 例未生育，占 52.6%；79 例未婚，占 41.6%；發(fā)生失血性休克 43 例，占 22.6%。見(jiàn)表1。

表1 190 例異位妊娠是否已經(jīng)生育情況比較[n（%）]

2.2 治療效果 190 例異位妊娠患者中定期觀察 18 例（9.5%），肌肉注射或B超引導(dǎo)下病灶局部注射藥物保守治療 30 例（15.8%）（有 5 例保守治療失敗轉(zhuǎn)急診剖腹探查手術(shù)治療除外），腹腔鏡下手術(shù)治療 106 例（55.8%），急診剖腹探查手術(shù)治療 35 例（18.4%），另 1 例（0.5%）有急診剖腹探查手術(shù)指征但簽字要求回當(dāng)?shù)刂委煛ｋS訪 120 例患者 7 d～2 個(gè)月，無(wú)腹痛等異常現(xiàn)象，血β-HCG均漸降至正常，達(dá)臨床治愈。

3 討論

3.1 診斷 根據(jù)患者性生活情況、停經(jīng)史、腹痛尤其單側(cè)腹痛、血或尿β-HCG升高、B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)空虛而宮旁低回聲包塊甚至探及胚芽或原始胎心搏動(dòng)即可臨床診斷異位妊娠。而血β-HCG值的測(cè)定與經(jīng)陰道彩超檢查是目前異位妊娠最敏感與可靠的監(jiān)測(cè)手段[2]。一般據(jù)此能早期確診，但常因患者大意、在內(nèi)外科或其他條件受限的部門就診是被誤診為闌尾炎等而延誤治療，甚至導(dǎo)致失血性休克。本研究中未生育組的失血性休克發(fā)生率高達(dá) 28%，可能與患者多為未婚（70%）、羞于就診或存有僥幸心理有關(guān)。其中 1 例殘角子宮妊娠與停經(jīng) 16 周是出現(xiàn)右下腹痛、B超為宮內(nèi)中孕單活胎而按“闌尾炎”收住外科，后因腹痛無(wú)好轉(zhuǎn)伴臉色蒼白于停經(jīng) 16+5周復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)異位妊娠破裂而行急診剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)為殘角子宮妊娠破裂，可能與中孕時(shí)子宮增大影響B(tài)超對(duì)子宮形態(tài)的判斷有關(guān)。

3.2 治療 本研究臨床診斷明確后嚴(yán)格按照病情緩急采取相應(yīng)處理，達(dá)到了安全、治愈率高的效果。郭瓊等[3]認(rèn)為，臨床上對(duì)非典型的疑似異位妊娠病例，應(yīng)以有無(wú)生育要求作為首要考慮因素，癥狀輕微、特別是有可疑附件包塊，應(yīng)結(jié)合β-HCG、孕酮，采取期待療法，不急于手術(shù)。有生育要求者應(yīng)慎之又慎，避免過(guò)早干預(yù)將宮內(nèi)早孕誤診為異位妊娠，造成醫(yī)源性流產(chǎn)，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。

3.3 預(yù)防 輸卵管妊娠占異位妊娠 95%，而輸卵管炎是異位妊娠的主要病因[4]。輸卵管黏膜炎輕者可使黏膜皺褶粘連、管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲、管腔狹窄，管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。本研究患者多有人流或藥流史（77.4%），尤其是未生育的患者（92.0%），存在誘發(fā)輸卵管炎的高危因素，進(jìn)而發(fā)生異位妊娠。未生育患者（52.6%）發(fā)生異位妊娠稍多于已生育患者（47.4%），因無(wú)知或條件受限導(dǎo)致失血性休克發(fā)生率高達(dá) 28%，不僅嚴(yán)重危害身心健康，還降低正常妊娠幾率。因此，除了徹底治療炎癥、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作觀念外，教育青少年杜絕非婚性生活、加強(qiáng)對(duì)育齡婦女的性教育及衛(wèi)生宣教、采取適當(dāng)避孕措施[5-6]等才能最大限度地避免異位妊娠發(fā)生及促進(jìn)婦女身心健康。

[1]韋有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:68.

[2]胡兵，趙云，李志英,等.經(jīng)陰道彩超引導(dǎo)下介入治療未破裂型異位妊娠的臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26（3）:438.

[3]郭瓊，柴冬寧.血清絨毛膜促性腺激素和孕酮聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期診斷異位妊娠的價(jià)值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2011,20（3）：244.

[4]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:110.

[5]譚秋梅.異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011, 18（18）：151.

[6]王潔.社區(qū)醫(yī)院 56 例異位妊娠臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(29):74-75.