腰椎間盤突出合并腰椎不穩患者應用外科治療的臨床分析

魏章龍

腰椎間盤過度性退變會造成腰椎間盤突出、椎體運動單位不穩，最終發展為嚴重的椎間盤退行性疾?。↙DD）[1]，是造成下腰部疼痛的主要原因之一。大多數腰椎不穩患者經非手術治療，如調整生活作息、加強運動、按摩等方法可緩解，但對有嚴重腰椎下肢疼痛患者若經保守治療后無法緩解，則需手術治療。筆者選取48 例患者實施手術摘除退變髓核，采用椎間融合器植骨融合外加椎弓根螺釘固定的治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取腰椎間盤突出合并腰椎不穩患者48例（男30 例，女18 例），年齡（56±15）歲，病程3 個月～20年，平均5.2年。所有患者均有不同程度的腰部及下肢麻木、疼痛癥狀；其中下肢放射性疼痛31 例，下肢神經支配區域感覺消退29例，直腿抬高及加強實驗結果陽性42 例，間歇性12 例，下肢肌萎縮9 例，足趾伸肌力下降及跟腱反射力異常31 例，伴馬尾損害3 例。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均行腰椎正側位及斜位、動力位過屈過伸X線、MRI、CT檢查。X線片顯示椎間隙狹窄48例，邊緣有骨質增生影37 例，小關節增生23 例，腰椎過屈過伸片顯示腰椎前后移動＞4 mm 36 例，角度改變＞15°13 例；MRI示所有病例均有椎間盤退變突出；CT示椎間盤間隙均突出病變，其中L3～4椎間盤突出2 例，L4～5突出21 例，L5～S1突出22 例，L4～5合并L5～S1突出3 例。腰椎不穩發生的節段L318 例，L412 例，L5合并S111 例；L4合并L57 例。

1.3 手術指標 (1)腰部疼痛持續時間達6 個月以上，非手術保守治療后無效；(2)腰椎局部疼痛，屈曲20°～30°顯著疼痛，不能長久坐或站；(3)MRI、CT示腰椎間盤及椎關節退變；(4)X線片示腰椎水平移位≥3 mm或角度變化≥15°；(5)腰椎無其他異常病變。

1.4 手術方法 患者俯臥于手術臺，全麻或連續硬膜外麻醉，手術取下腰椎后正中切口，剝離開兩側軟組織露出雙側椎板及小關節突部位，確定椎間隙病變區。利用C臂X線機引導，對需腰椎融合區段擰入椎弓根螺釘后用骨水泥填充釘道。將所咬除骨質修成顆粒狀一部分裝入相應椎骨融合器Cage，其余部分植入椎間隙將其適度撐開便于將Cage斜行置入，Cage與椎管后緣距離1.5 mm左右。安放椎弓根固定系統并調整為適度加壓狀態，縮小椎間隙大小，使融合器與骨質被壓緊，置兩側連接棒并加壓固定，神經根若被壓迫需做相應處理。切口置負壓引流管1 根，關閉切口。術后3～5 d應用神經脫水藥物與常規抗生素，24～48 h后拔出引流管，臥床至少1 個月后視情況可戴支具下床活動，3個月內務必避免搬運重物。

1.5 術后隨訪及評價標準[2]

1.5.1 隨訪內容 對所有患者均在術后1年隨訪，包括：(1)患者體征、癥狀；(2)影像學檢查腰椎復合情況，以X線片為主，CRT或MRI為輔；(3)根據VAS、改良MacNab進行調查分析，綜合測評臨床療效。

1.5.2 視覺模擬評分法（VAS） 在紙上劃一條長度10 cm的橫線，mm為最小計量單位，橫線一端代表0，表示無痛感；另一端代表100，表示劇烈疼痛；中間則表示不同程度的疼痛。

1.5.3 改良MacNab腰腿痛標準 (1)優：癥狀完全消失，可恢復病前工作和生活；(2)良：有輕微癥狀，偶有腰腿痛但不影響工作生活；(3)可：癥狀較術前緩解，活動仍受限，影響正常生活與工作；(4)差：癥狀治療前后無顯著差別，或術后復發甚至病情加重。

2 結果

2.1 VAS評分結果 全部患者均進行隨訪，時間0.5～4年，平均19 個月。椎體愈合時間為4.5 個月～1年，平均9 個月。VAS評分術前(6.12±1.28)，術后2 周(3.20±0.12)，1年后(2.91±1.30)，術后2 周、1年與術前VAS得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且術后2 周與1年比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 MacNab評價結果 手術治療2 周后，優36 例，良7例，可4 例，差1 例，優良率達89.58%（43/48）；術后1年，優35例，良7 例，可6 例，差0 例，優良率87.5%（42/48）。所有患者均達到骨融合，無假關節及斷釘現象發生（見表1）。手術并發癥中，有2 例術后趾背伸肌力下降，1 例腰骶部疼痛，均經保守治療后3 個月恢復。

表1 MacNab療效結果(n)

3 討論

3.1 腰椎間盤突出合并腰椎不穩的診斷 腰椎間盤突出是一種脊椎退行性疾病，為骨科常見多發性疾病之一。中老年人由于年齡的增加，韌帶松弛，骨質較為疏松，常在小外力作用下髓核突出甚至破裂，壓迫硬膜或神經根，出現腰腿痛感。Frymoyer等認為，過屈過伸X線片檢查椎體存在前后滑移≥3 mm及椎間隙角度改變≥15°時可考慮為腰椎不穩。而White等認為，椎體水平滑移＞4.5 mm及椎間隙成角＞22°時可立即確診。有報道聲稱并不能僅依靠影像學進行腰椎不穩的診斷，應根據患者腰痛病史及手術中不穩定節段的變化來確診。

3.2 腰椎間盤突出合并腰椎不穩的外科治療及注意事項 當前手術治療腰椎間盤突出合并腰椎不穩的最佳方法是行椎板開窗術、摘除椎間盤髓核、植骨融合合并椎弓根螺釘固定。Cage的螺紋結構可使表面積增大，壓強減小，可有效克服植骨塊負載力不足、椎間隙減小等缺陷，同時嵌插螺紋與其兩端弧形的緊密結合可抗剪切與旋轉力從而使椎間隙與椎弓根的合并更穩定，可對不穩定椎節有效固定，減少下肢僵硬及腰腿痛的發生。脊柱椎體的即刻穩定性可保證患者的近期療效，椎體高融合率與正常范圍椎間隙高度可保證患者長期療效[3]。

外科治療腰椎間盤突出合并腰椎不穩仍有10%～30%患者術后癥狀緩解并不顯著，臨床上稱為腰椎術后失敗綜合征（FBSS），主要是由腰椎不穩造成。通過本批次治療，筆者建議腰椎間盤突出癥行植骨融合術的指標應包括以下方面：(1)明確有腰椎不穩現象；(2)腰椎發生滑脫或手術中發現椎弓根峽部不連現象；(3)行全椎板切除手術或關節突大部破壞或因術后復發再次腰椎間盤患者。

3.3 長期療效與影響因素 筆者采用椎板開窗、摘除椎間盤髓核、Cage植骨融合合并椎弓根螺釘固定技術，取得了較滿意療效。手術治療2 周優良率達89.58%（43/48），術后1年優良率達87.5%（42/48），所有患者均達到骨融合，無假關節及斷釘現象發生。術后1年優良率部分下降可能是受LDD患者的負面心理因素影響?；颊咝睦硭刭|直接影響患者的生活方式，而其生活方式又對應脊柱受力載荷形式，終而改變患者的身體功能并引發疾病。另一方面，椎體間融合后相鄰節段應力集中，椎間盤退變，也可能會降低1年后優良率。

[1]Guo TM,Liu M,Zhang YG,et al.Association between caspase-9 promoter region polymorphisms and discogenic low back pain[J].Connective Tissue Research,2011,52(2):133-138.

[2]Huskisson EC.Visual analogue scale.In:Melzack R.Pain measurement and assessment[M].New York:Raven Press,1999:33-37.

[3]Choi G,Lee SH,Lokhande P,et al.Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniation by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope[J].Spine,2008,33(15):508-515.