2型糖尿病老年患者口服藥物控制不佳改諾和銳30治療的療效

張永紅

(云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南 昆明 650032)

糖尿病是以慢性血糖水平增高為臨床特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期的糖、脂、蛋白代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、心臟、血管、神經(jīng)系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性功能減退和衰竭〔1〕。老年患者由于身體各項(xiàng)機(jī)能減退，更需格外重視用藥的有效性和安全性。當(dāng)2型糖尿病患者已采取飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，同時(shí)聯(lián)合口服降糖藥而血糖仍然控制不佳時(shí)應(yīng)及早啟用基礎(chǔ)胰島素治療〔2〕。本文探討老年糖尿病患者口服降糖藥血糖控制不佳時(shí)的起始胰島素治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年9月至2012年9月內(nèi)分泌科診治的2型糖尿病患者236例，符合美國(guó)1999年WHO糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞60歲，平均年齡(73.2±9.3)歲，糖尿病病程≥2年。同時(shí)排除1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、感染等應(yīng)激情況，以及伴有嚴(yán)重心、腦、腎、消化系統(tǒng)及甲狀腺基礎(chǔ)疾病的患者。入院前通過(guò)生活干預(yù)及聯(lián)用≥2種口服降糖藥物治療3個(gè)月以上，但血糖控制不佳，空腹血糖(FPG)＞8.0 mmol/L，餐后2 h血糖 (2 h PG)＞11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＞8%。將入選患者隨機(jī)均分為諾和銳30組和諾和靈30R組，組間性別、年齡、體重指數(shù)、病程均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者停用原有的口服降糖藥，規(guī)律飲食及活動(dòng)。兩組患者分別每日早、晚餐前即刻皮下注射諾和銳30和早、晚餐前 30 min皮下注射諾和靈 30R，開(kāi)始劑量0.5 U·kg－1·d－1。根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖值每3 d調(diào)整一次胰島素劑量，以FPG＜8 mmol/L，2 h PG＜10 mmol/L為預(yù)期目標(biāo)。同時(shí)記錄低血糖事件，有心慌、冷汗等低血糖癥狀或血糖＜3.9 mmol/L定義為低血糖。低血糖不能自救或出現(xiàn)意識(shí)不清，需靜脈應(yīng)用葡萄糖搶救者列為嚴(yán)重低血糖。分別記錄兩組患者治療12 w后的HbA1c、FPG及三餐后4個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖，低血糖及其他不良反應(yīng)的發(fā)生頻率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖變化 之前口服降糖藥而效果不佳的患者改用胰島素注射后，F(xiàn)PG和三餐后血糖均顯著下降，治療前后相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。諾和銳30組早餐后2 h、晚餐后2 h血糖水平顯著低于諾和靈30R組(P＜0.05)，表明諾和銳30能夠在注射后迅速發(fā)揮降糖效應(yīng)，且效果持久而穩(wěn)定，空腹及午餐后也能達(dá)到與諾和靈30R相似的降糖效果。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者胰島素用量及治療前后HbA1c變化 經(jīng)胰島素皮下注射治療后，兩組患者的HbA1c水平均顯著下降，其中諾和銳30組的HbA1c比例低于諾和靈30R組(P＜0.05);早餐前兩組患者胰島素的用量無(wú)顯著差異，而晚餐前的胰島素用量諾和銳30組少于諾和靈30R組，表明較少量的諾和銳30即可較快控制晚餐后血糖(P＞0.05)，組間統(tǒng)計(jì)有顯著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 所有入選患者在觀察期間，低血糖的發(fā)生頻次約為92次，其中使用常規(guī)重組人胰島素發(fā)生低血糖62次，嚴(yán)重低血糖12次;使用門(mén)冬胰島素期間發(fā)生低血糖30次，嚴(yán)重低血糖6次。可見(jiàn)諾和銳30組發(fā)生低血糖的概率明顯少于諾和靈30R組。除低血糖反應(yīng)外，在治療和觀察初期，有4例皮下注射諾和銳30組的患者出現(xiàn)注射部位過(guò)敏性紅色丘疹，伴或不伴輕度局部皮膚瘙癢;2例出現(xiàn)面部及雙下肢輕度水腫，外用抗過(guò)敏藥物及觀察隨訪后癥狀消失，不影響使用。而注射諾和靈30R組的患者未見(jiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療前后血糖變化，mmol/L，n=119)

表1 兩組患者治療前后血糖變化，mmol/L，n=119)

與治療前比較:1)P＜0.05;與諾和銳30組治療后比較:2)P＜0.05

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表2 兩組患者胰島素用量及治療前后HbA1c變化，n=119)

表2 兩組患者胰島素用量及治療前后HbA1c變化，n=119)

與諾和銳30組相比:1)P＜0.05

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表3 兩組患者不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討論

胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌功能障礙，導(dǎo)致血糖不能控制在生理性波動(dòng)范圍是2型糖尿病發(fā)病的主要病理機(jī)制。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖使其接近理想水平，減少血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，是預(yù)防和減少糖尿病各種并發(fā)癥的重要措施〔3〕。血糖只能反映某一特定時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，而HbA1c更能反映一段時(shí)期內(nèi)血糖的水平，其診治地位日益受到重視〔4〕。越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，同時(shí)控制血糖和HbA1c能夠明顯減輕或延緩糖尿病慢性微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展〔5〕。

本研究結(jié)果表明，對(duì)口服降糖藥耐藥的2型糖尿病患者改用胰島素注射后，F(xiàn)PG及2 hPG、HbA1c均顯著降低，具有較好的治療效果。諾和銳30降低血糖和HbA1c的總體療效優(yōu)于諾和靈30R和普通短效胰島素，與相關(guān)研究結(jié)果相一致〔6〕。

使用胰島素治療糖尿病，最常見(jiàn)和嚴(yán)重的后果莫過(guò)于低血糖〔7〕。老年患者大多合并多種臟器功能減退或重要器官疾病，進(jìn)食量較少，容易遺忘，對(duì)低血糖反應(yīng)不敏感，使用胰島素治療要特別警惕低血糖。嚴(yán)重低血糖可能誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病甚則危及生命〔8〕。諾和靈30R是臨床常用的人胰島素預(yù)混制劑，含有30%可溶性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液，可以提供基礎(chǔ)量胰島素維持餐前血糖〔9〕。但胰島素六倍體導(dǎo)致吸收延遲，提前30 min注射亦難以控制餐后高血糖。相比之下，諾和銳30是一種快速釋放的人胰島素類(lèi)似物，含30%可溶性門(mén)冬胰島素和70%精蛋白門(mén)冬胰島素，其活性成分為門(mén)冬胰島素〔10〕。由于其特殊結(jié)構(gòu)既保留了胰島素的生物活性，又能減少其自身的結(jié)合，可以較好地模擬和替代餐時(shí)胰島素的分泌，對(duì)于餐后血糖的控制更有利。本文中諾和銳30早餐前、晚餐前注射后體現(xiàn)了更快的降血糖作用。

在藥物安全性方面，門(mén)冬胰島素能顯著減少低血糖，尤其是夜間和嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，更適用于老年糖尿病患者〔11〕。但門(mén)冬胰島素畢竟是胰島素類(lèi)似物，它與人體胰島素結(jié)構(gòu)上的細(xì)微差異可能是導(dǎo)致過(guò)敏、水腫等不良反應(yīng)的重要因素。但本研究涉及的患者，不良反應(yīng)輕微而短暫，不影響臨床使用。在治療2型糖尿病的選擇和胰島素的用量方面，還有一些注射諾和銳30聯(lián)合口服降糖藥物的嘗試。劉小蘭等〔12〕研究結(jié)果顯示，聯(lián)合口服降糖藥和注射門(mén)冬胰島素可以增效減量，是可以進(jìn)一步探索的方案。綜上所述，諾和銳30是糖尿病患者進(jìn)入胰島素治療的理想選擇之一，尤其適用于口服降糖藥物血糖控制欠佳的老年患者。

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