連續超聲波治療腦卒中后吞咽困難的療效

張淑萍 宣兆博 劉 擎 黃作義 龔光清

(佳木斯大學附屬第一醫院神經科，黑龍江 佳木斯 154002)

吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴重的并發癥，約40% ～70%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽困難〔1〕。吞咽障礙主要病因是舌咽、迷走和舌下神經的核性或核上性損害產生的真性球麻痹或雙側皮質腦干束產生的假性球麻痹，若得不到及時的康復護理，可引起脫水及營養不良，也可引發吸入性肺炎，嚴重者可因窒息而危及生命〔2〕。因此，對意識清楚的吞咽障礙患者必須盡早進行康復護理，改善患者的攝食-吞咽功能。此外，超聲能增強溶栓效果〔3〕，減輕腦卒中后患者抑郁情緒〔4〕。本研究旨在為腦卒中后吞咽困難提供有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2011年3月反復住院的腦卒中致吞咽困難患者208例。將患者隨機分為兩組，每組又按照梗死部位分為基底組、腦干組和半球組。超聲治療組108例，男50例，女58例，年齡49～74〔平均(64.76±4.86)〕歲，其中基底組60例，半球組18例，腦干組30例;對照組100例，男52例，女48例，年齡45～76〔平均(61.52±4.63)〕歲，其中基底組60例，半球組10例，腦干組30例。性別、年齡、病情、病程及吞咽障礙程度兩組比較無差異，具有可比性。

1.2 納入、排除標準 有新發臨床神經系統局灶征及相應的頭顱CT或MRI檢查符合為該次發病責任灶者;符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》標準，經排除標準篩選后，洼田氏飲水標準評定合并吞咽功能障礙。且符合以下條件:發病后1 w內入院;不存在顯著誤吸危險，神志清楚，生命體征平穩;沒有明顯智能障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況;獲得知情同意書。有下列情況之一者不能進入實驗:①完全性腦卒中;②頭顱CT顯示腦出血，出血性腦梗死;③嚴重高血壓，收縮壓＞26.6 kPa，舒張壓＞16.0 kPa;④凝血機制障礙有出血傾向。

1.3 治療方法 對照組給予常規治療，包括抗血小板聚集，清除腦自由基，活血化瘀，對癥治療及危險因素的治療，并輔以常規康復功能訓練。實驗組在上述治療基礎上，采用日本伊騰ULTRASKUN-BUS-700型治療機輔以腦部超聲波治療。將超聲波彈性帽戴在頭部，四個超聲探頭分別置于患側頸內動脈、顳窗、病灶頭皮反射區、基底動脈四個部位，超聲劑量為0.75～1.0 W/cm2，2次/d，每次20 min。連續治療10 d為1個療程。

1.4 療效評價標準 采用洼田氏飲水試驗測試吞咽功能評級〔1〕，分為5級。Ⅰ級:能順利1次5 s以內咽下，計0分;Ⅱ級:能1次咽下，但超過5 s，或分2次以上，能不嗆咽下，計1分;Ⅲ級:能1次咽下，但有嗆咳，計2分;Ⅳ級:分2次以上咽下，但有嗆咳計3分;Ⅴ級:屢屢嗆咳，全量咽下困難，計4分。治愈為飲水試驗評定達到Ⅰ級，顯效為飲水試驗評定達到Ⅱ級;有效為飲水試驗評定由Ⅳ、Ⅴ級達到Ⅲ級;無效為飲水試驗評定無變化。

1.5 統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用表示，顯著性比較用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后患者的分級評價結果 經超聲波治療的腦卒中患者腦干組、基底組較治療前改善明顯，且明顯好于對照組。見表1。

表1 治療前、后患者的分級情況(n)

2.2 兩組治療前后有效率比較 超聲治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)，超聲治療組中腦干組有效率明顯高于其他兩亞組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后有效率比較〔n(%)〕

2.3 兩組治療前后吞咽功能評分比較 兩組治療后評分較治療前均降低，其中超聲治療組優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后吞咽功能評分比較

表3 兩組治療前、后吞咽功能評分比較

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3 討論

有報道表明大約51%～73%的腦卒中患者會發生吞咽障礙〔5〕，盡管部分吞咽困難是一過性的〔6〕，但是可導致吸入性肺炎、窒息、營養不良、脫水、心理障礙等并發癥，嚴重影響腦卒中康復，延長住院時間，增加病死率〔7〕。吞咽是一個復雜的反射過程，受大腦皮質、皮質延髓束、延髓吞咽中樞和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ共6對腦神經控制，皮質吞咽中樞與皮質下通道共同調節延髓吞咽中樞。由于病因機制復雜，臨床尚缺乏有效的治療康復手段。目前腦卒中后吞咽困難較多應用康復訓練及針灸，而康復手段的安全性和療效以及適用人群尚需深入研究。

本研究證明了連續超聲波治療對腦卒中后吞咽困難具有明顯的改善作用。近年研究證實，超聲波可通過其特有的機械、溫熱和理化作用達到對病灶直接治療的目的，又可激活神經元細胞〔4〕，兼顧腦卒中外周神經元的正常興奮作用〔8〕。超聲波的機械震蕩作用及溫熱效應對照射局部微循環的血流有加快作用，并可擴張微血管，使約50% 的微血管重新開放，改善閉塞血管周圍的供血、供氧，促使周圍缺血區血供恢復，從而有效治療腦卒中后吞咽困難。動物研究發現，低頻低強度超聲穿顱后不僅能顯著促進纖維蛋白溶解，還能糾正局部缺血后的酸中毒，甚至還可以改變無血流灌注組織的局部缺血癥狀。

本研究還發現，超聲法對腦干組療效更明顯。目前治療吞咽困難的報道大多針對假性球麻痹，從康復效果看，真性球麻痹較假性球麻痹引起的吞咽困難的康復效果差〔9〕。單純延髓麻痹患者由于病情嚴重、病死率高、數量有限等原因不作為臨床常用的研究對象。超聲波治療對腦干梗死引起的吞咽困難有明顯療效，且操作簡單安全，對治療時間的要求較低，是對傳統藥物治療的一種極好補充，為研究真性球麻痹提供了新的治療方向。

1 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分〔J〕.中華神經科雜志，1996;29(6):381-3.

2 張翠紅，羅建婷.超聲掃描腦血管治療儀治療腦血管病偏癱的療效觀察及護理體會〔J〕.光明中醫，2012;27(5):1007-8.

3 Boldyrev S，Nordlund A，Padoan P.Supersonic turbulence and structure of interstellar molecular clouds〔J〕.Phys Rev Lett，2002;89(3):031102.

4 張玉紅.腦超聲波治療對腦卒中后抑郁患者康復效果的影響〔J〕.河北醫藥2012;34(4):636-7.

5 Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001;82(5):677-82.

6 O'Neill PA.Swallowing and prevention of complications〔J〕.Br Med Bull，2000;56(2):457-65.

7 Runions S，Rodrigue N，White C.Practice on an acute stroke unit after implementation of a decision-making algorithm for dietary management of dysphagia〔J〕.J Neurosci Nurs，2004;36(4):200-7.

8 葉紅暉，夏永梅，孫 濤.低頻超聲治療對進展性腦梗死預防作用的研究〔J〕.中國社區醫師(醫學專業)，2011;13(15):32-3.

9 Deniels SK，Anderson JA，Willson PC.Valis items for screening dysphagia risk in patients with stroke:a systematic review〔J〕.Stroke，2012;43(3):892-7.