三維適形放療加后裝放療聯合TP化療治療局部晚期宮頸癌80例

黃升武 鄧柑雀 李玉梅 黃廣優 陳堅賢

(百色市人民醫院腫瘤科，廣西 百色 533000)

宮頸癌是臨床上常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率居女性生殖器官惡性腫瘤的首位〔1〕。以往多采用體外照射結合近距離腔內后裝治療中晚期宮頸癌，但臨床療效一般，且近期和遠期放射性毒副反應比較明顯，嚴重影響患者的生存質量〔2〕。近年來，臨床上采用三維適形放射治療(3DCRT)中晚期腫瘤，不僅可提高射線集中照射腫瘤組織的準確性，而且在三維方向上使放射劑量與靶區保持一致，可以獲得比較好的臨床療效和較輕的毒副反應〔3，4〕。本文分析采用3DCRT加后裝放療聯合誘導化療治療局部晚期老年宮頸癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年3月至2009年7月我院收治的局部晚期老年宮頸癌患者160例，年齡61～76〔平均(65.6±2.8)〕歲，均經組織病理學檢查證實。組織病理類型:鱗癌137例，腺癌8例，腺鱗癌15例;卡氏功能狀態評分(KPS)≥70分。入選標準:根據國際婦產科協會分期標準均為Ⅱb～Ⅳ期;局部癌癥最大直徑4 cm。所有患者心肺功能、肝腎功能良好。無其他惡性腫瘤病史。在征求患者同意下，隨機將患者分為研究組和對照組各80例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用單純同期化療，研究組采用誘導化療+同期化療+3DCRT加后裝放療。①誘導化療:多西紫杉醇75 mg/m2，靜滴，1 次/d;順鉑75 mg/m2，靜滴，1 次/d，21 d重復1次。使用前1 d給予地塞米松16 mg/d口服，連用3～5 d，預防水鈉潴留;順鉑采用一次性大劑量輸注給藥方法，給藥前1 d開始水化處理，水化3 d，應用順鉑前后分別給予碳酸氫鈉堿化尿液，用順鉑后給予甘露醇和呋塞米強迫利尿以護腎。所有患者均化療2個周期以上。②同期化療:順鉑每周40 mg/m2，于放療后第1周開始用藥，均于每周二給藥，靜滴順鉑后才放療，至少完成4 w以上。對照組同期化療與研究組相同。③30CRT加后裝放療:使用真空體模固定患者體位，行螺旋CT掃描定位，將掃描圖像進行數字化處理行三維圖像重建，由放療醫師和CT診斷醫師共同勾畫腫瘤的靶區，將整個子宮、宮頸、上1/3陰道、盆腔淋巴結區域作為臨床靶區(CTV)，將CTV基礎向外擴1～2 cm作為計劃放療靶區(PTV)，設4～6個照射野照射。用90%等劑量線包繞95%PTV作為處方劑量線，分割劑量為2 Gy/次，5次/w，外照總量為45～50 GY。放療30 Gy后開始進行后裝治療，使用WD-HDR18型192Ir后裝治療機進行腔內治療，根據患者兩側陰道深度、子宮腔深度以及宮頸口外生性腫瘤體積大小等情況、施源器的大小配置進行相應調整，使用大小適宜的紗布條對前后陰道進行填塞，使用X線模擬定位機進行定位，使放療劑量分布呈鴨梨型，進行1次/w腔內后裝放療，后裝放療當日不進行體外放療，后裝總劑量48～60 Gy/8～10 F。治療期間根據患者的腫瘤退縮情況，適當進行放療靶區調整，若出現局部宮旁明顯殘留，外照射可縮小野對準腫瘤推量至60 Gy。4 w為1個療程，治療3個療程。

1.2.2 觀察指標及評價標準 治療結束后3個月觀察兩組的療效，同時隨訪調查兩組1、2、3年的局部控制率和生存率及毒副反應情況。臨床療效評價標準〔5〕:原病灶部位放療結束后半年內出現病灶視為局部未得到有效控制，若超過6個月局部出現新病灶則視為腫瘤復發。參照WHO關于實體瘤療效評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)以及腫瘤進展(PD)，以上情況維持4 w以上。有效=CR+PR。毒副反應參照放射腫瘤協作組織(RTOG)制定的放射治療毒性分級標準分為Ⅰ～Ⅳ級。患者的生存期是指從放療結束后開始計算至最后一次隨訪或者死亡這段時間。

1.3 統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件，計數資料以百分率表示，結果比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 研究組CR 38例(10.3%)，PR 36例(25.4%)，SD 4例(56.3%)，PD 2例(7.9%)，有效74例，有效率92.5%;對照組CR 24例(11.9%)，PR 34例(26.2%)，SD 14例(55.6%)，PD 8例(6.3%)，有效58例，有效率72.5%，兩組各療效構成比差異顯著(χ2=12.374，P=0.006)，且研究組總有效率高于對照組(χ2=11.082，P=0.001)。

2.2 兩組1、2、3年局部控制率和生存率比較 見表1。

2.3 兩組毒副反應情況比較 研究組發生胃腸道反應Ⅰ～Ⅱ級者22例，白細胞下降Ⅰ～Ⅱ級者18例，貧血Ⅰ～Ⅱ級16例，盆腔纖維化Ⅰ～Ⅱ級4例，放射性直腸炎Ⅰ～Ⅱ級12例，放射性膀胱炎Ⅰ ～ Ⅱ級14 例，對照組依次為20、14、14、6、14、16 例，研究組各毒副反應發生率低于對照組，但無統計學差異(P＜0.05)。

表1 兩組1、2、3年局部控制率和生存率比較〔n(%)，n=80〕

3 討論

宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的常見惡性腫瘤，是我國婦女最常見惡性腫瘤，子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主，約占90% ～95%，腺癌僅占5% ～10%。臨床研究〔6，7〕顯示，傳統的全盆腔前后兩野對穿或者箱式四野照射治療宮頸癌，多數患者因宮頸癌靶區分布不規則，導致膀胱以及直腸等人體內許多重要臟器包含在盆腔照射范圍之內，膀胱和直腸均會獲得與PTV相同的照射劑量，整個盆腔會接受統一且均勻的劑量分布。由于對腫瘤區域放射劑量較高，導致患者毒副反應，特別是放射性直腸炎和放射性膀胱炎的發生率明顯升高，且持續時間較長，嚴重影響患者的生存質量。

3DCRT是一種高精度的放射治療，利用CT圖像重建三維的腫瘤結構，通過在不同方向設置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下)上與靶區形狀一致，同時使得病灶周圍正常組織的受量降低。近年來3DCRT廣泛運用于食管癌、肺癌、前列腺癌的治療。采用3DCRT加后裝放療技術具有放療部位定位準確、腫瘤內劑量均勻分布等諸多優點，此種方法CT模擬定位可以很好地顯示出腫瘤外侵的程度和范圍，且可以清楚地顯示周圍正常組織器官與局部病變的關系，同時反映其非對稱生長情況。可以通過調整射線入射角度、增減放射野數目以及改變射野權重等方法從三維角度優化放療計劃，從而保證在增加腫瘤局部劑量的情況下減少對周圍正常組織器官的損傷，提高局部控制率和生存率，改善患者的生存質量〔8〕。

臨床研究顯示，采用誘導化療聯合同期放化療的序貫治療模式，可以在同期放化療的基礎上進行誘導化療，盡可能殺滅可能已發生的微小轉移灶，從而提高局控率，控制癌細胞的轉移，最終提高患者的總生存率〔9〕。在治療過程中早期采用誘導化療時化療周期數目必須達到足夠，一般2個或2個以上周期〔10〕。要在化療前對患者及其家屬詳細講解整個治療方案，并對患者的病情進行全面的評估，給予有針對性的心理輔導，這樣使患者積極配合治療和護理。在治療過程中醫護人員要加強對患者病情的觀察，發現不良反應及時進行相應處理，以減輕放療和化療引起的不良反應。

綜上所述，采用3DCRT加后裝放療聯合紫杉醇與順鉑TP化療方案可以有效提高患者的生存質量和生存期，并降低患者放療后毒副反應的發生情況，值得臨床推廣。

1 吳洪芬，江志蘭，羅秀芬，等.90例局部晚期宮頸癌放射治療的臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(10):1896-8.

2 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:1038-41.

3 Domingo E，Lorvidhaya V，Reyes R，et al.Capecitabine-based chemoradiotherapy with adjuvant capecitabine for locally advanced squamous carcinoma of the uterine cervix:phaseⅡ results〔J〕.Oncologist，2009;14(8):828-34.

4 鄧守恒，蔡曉軍，李林均，等.三維適形放療聯合192Ir腔內后裝治療中晚期宮頸癌〔J〕.湖北醫藥學院學報，2010;29(5):432-4.

5 王麗娟，曾 弘，盧淮武，等.不同劑量紫杉醇聯合順鉑用于局部晚期宮頸癌新輔助化療的近期療效觀察〔J〕.廣東醫學，2011;32(20):2719-21.

6 唐衛文，袁光金.局部晚期宮頸癌不同化療方案同步化放療的臨床效果〔J〕.江蘇醫藥，2011;37(21):2572-3.

7 劉彥章，李 娟，羅福申.三維適形放療同步TP方案治療中晚期宮頸癌的臨床觀察〔J〕.現代預防醫學，2012;39(7):1639-42.

8 林貴山，程惠華，傅志超.局部晚期宮頸癌同步放化療后鞏固化療的療效分析〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2011;12(1):26-8.

9 金高娃，李全福.小劑量順鉑同期放化治療局部晚期宮頸癌〔J〕.中國醫藥指南，2010;8(29):196-7.

10 姜 麗，郝 權，王慧玉.順鉑與多西紫杉醇同步放化療治療中晚期宮頸癌64例療效觀察〔J〕.癌癥進展，2006;6(5):454-8.