急診監護室老年膿毒癥患者降鈣素原水平及意義

周宇明 劉澤洪

(贛州市人民醫院急診科，江西 贛州 341000)

膿毒癥(Sepsis)是指有感染因素所致的全身反應綜合征，根據嚴重程度不同可分為膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒癥休克〔1〕。由于老年患者基礎狀況較差，膿毒癥往往可以引起患者多器官功能障礙綜合征(MODS)，死亡率可達35% ～70%〔2〕。降鈣素原(PCT)為近年來新發現的炎癥指標，本研究觀察了PCT在急診監護室老年膿毒癥患者診斷、抗生素應用中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年4月至2012年4月共收治72例老年膿毒癥患者，均符合1991年美國胸科醫師學會和美國危重病學會(ACCP/SCCM)提出的標準〔3〕，原發疾病:肺炎31例，顱內感染11例，彌漫性腹膜炎9例，腦血管意外9例，急性中毒4例，重癥膽管炎4例，重癥胰腺炎2例，梗阻性腎病2例。嚴重程度分級:膿毒癥22例，嚴重膿毒癥26例，膿毒癥休克24例。隨機分為PCT指導組和常規用藥組。PCT指導組36例，男20例，女16例，年齡(62～84)歲，平均年齡(69.3±12.4)歲;常規用藥組36例，男21例，女15例，年齡(59～83)歲，平均年齡(67.8±13.1)歲。選擇72例非膿毒癥患者作為對照組，上消化道出血16例，冠心病28例，急性腦卒中15例，單純胰腺炎5例，多發傷5例，胸主動脈瘤3例。3組性別、年齡、并發癥等一般情況無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 PCT、C反應蛋白(CRP)的測定:入院24 h內留取2 ml靜脈血。采用酶聯免疫發光分析法(mini VIDAS，法國梅里埃公司生產)檢測血清PCT水平，采用酶速率散射比濁法(全自動免疫化學分析儀，Beckman Coulter公司生產)檢測血清CRP水平。PCT指導組根據血漿PCT水平決定抗生素的使用:PCT＜0.25μg/L時，不使用抗生素;0.25μg/L≤PCT≤0.5μg/L時，酌情使用抗生素;PCT＞0.5μg/L時，必須使用抗生素。常規用藥組患者根據抗生素指南規范應用抗生素〔4〕。

1.3 評價標準 比較非膿毒癥患者，不同程度膿毒癥患者之間的PCT、CRP評分。比較PCT指導組與常規用藥組患者治療前后臨床療效指標，包括WBC、中性粒細胞、治療有效率〔5〕;抗生素使用情況包括抗生素使用時間、抗生素使用率。采用衛生部1993年頒布的《抗菌藥臨床研究指導原則》進行療效判定，臨床療效分為痊愈、顯效、進步及無效〔6〕。有效率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0軟件進行計數資料的χ2檢驗，計量資料的t檢驗。

2 結果

2.1 各組PCT、CRP的比較 膿毒癥組PCT、CRP均顯著高于對照組(P＜0.05)，而膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥休克組間PCT存在顯著差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 PCT指導組與常規用藥組臨床療效及抗生素使用情況的比較 PCT指導組抗生素使用時間、抗生素使用率均顯著低于常規用藥組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者間PCT、CRP的比較

表1 兩組患者間PCT、CRP的比較

與對照組比較:1)P＜0.05;與嚴重膿毒癥組比較:2)P＜0.05

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表2 PCT指導組與常規用藥組臨床療效及抗生素使用情況的比較，n=36)

表2 PCT指導組與常規用藥組臨床療效及抗生素使用情況的比較，n=36)

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3 討論

膿毒癥是急診監護室最常見的并發癥之一，也是導致監護室患者死亡的重要原因。而老年患者一般情況較差，且往往合并器官功能障礙，膿毒癥容易引起老年患者的多器官功能障礙，甚至導致患者死亡〔7，8〕。臨床普遍采用體溫、中性粒細胞、CRP作為監測患者感染情況的指標〔9〕。本組表明CRP的高低不能反映膿毒癥的嚴重程度。另外CRP為非特異性炎癥指標，除外感染因素外，還可受手術、排斥反應、心血管疾病的影響。

降鈣素原為無激素活性的降鈣素前體物質，由116個氨基酸組成，分子量為13 000左右。Patil等〔10〕比較了CRP與PCT作為感染指標的敏感性與特異性，結果表明PCT可以作為新型的炎癥指標，PCT的敏感性、特異性均顯著高于 CRP(84%VS64.9%，69.6%VS 52.9%)，將兩者聯合檢驗的特異度可達83.5%，因此Patil等〔10〕主張在細菌培養前，可參考PCT作為抗菌治療的指標。Ertugrul等〔11〕比較了CRP，PCT診斷膿毒癥的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值，CRP分別為58.3%、80%、77.8%、61.5%，PCT分別為 91.7%、75%、81.5%、88.2%，PCT各指標均顯著高于CRP。夏獻Z顆等〔12〕采用了與Patil等〔10〕相似的研究方法，結果基本一致，PCT與CRP的敏感性沒有差異，而特異性顯著高于CRP。本文結果表明，CRP與PCT均能作為患者膿毒癥的指標，而且PCT還能判斷患者膿毒癥嚴重程度，可用于患者預后的判斷。黃增相等〔13〕觀察了82例老年膿毒癥患者的預后及PCT水平關系，結果表明死亡組患者住院期間的PCT顯著高于存活組患者PCT水平，而CRP則無顯著差異，進一步證明PCT可以用來判斷患者預后。

目前，急診監護室老年膿毒癥的主要治療措施仍為抗菌治療，但臨床存在抗生素過度使用的問題〔14〕。PCT可以判斷膿毒癥患者的嚴重程度，因此可以作為膿毒癥患者抗菌治療的指導指標。勞永光等〔15〕將PCT作為抗菌治療的指導指標，結果表明采用PCT指導抗菌治療能夠達到相同的療效，且減少了抗生素的應用。PCT存在一定的假陽性及假陰性情況，因此臨床應聯合其他指標綜合判斷患者病情決定是否使用抗生素。

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11 Ertugˇrul S，Annagur A，Kurban S，et al.Comparison of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin，C-reactive protein and procalcitonin in the diagnosis of late onset sepsis in preterm newborns〔J〕.J Matern Fetal Neonatal Med，2012;9(8):254-87.

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