緊急子宮切除術治療難治性產后出血臨床探討

陳皓

難治性產后出血是當前困擾產科醫生的一大難題，是一種非常嚴重的產后出血病癥。這種疾病的存在不僅給孕產婦與孕產婦家屬帶來極大的心理負擔，而且直接威脅著孕產婦的生命安全。緊急子宮切除是在保守治療無效，為挽救孕產婦生命而被迫采取的治療手段。為了探討規范緊急子宮切除在難治性產后出血中的應用，現將我院緊急子宮切除治療的難治性產后出血病例進行回顧分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月至2011年12月收治分娩產婦33619例，609例發生難治性產后出血，占1.81%(609/33619)。年齡28～40歲，平均(29.33±3.2)歲。其中被迫行緊急子宮切除治療31例，占0.9%0(31/33619)。初產婦3例，經產婦28例;其中陰道分娩6例，出血量在(1500±300)ml之間;剖宮產25例，出血量在(2500±500)ml之間。隨機抽取宮腔紗布填塞治療30例進行比較。30例中初產婦1例，經產婦29例;其中陰道分娩5例，出血量在(1500±300)ml之間;剖宮產25例，出血量在(2500±500)ml之間。

1.2 治療方法

1.2.1 手術切除法 在縮宮素、按摩子宮與保守性手術干預等方法救治無效，為挽救患者生命緊急狀態下，行子宮切除手術。根據常規的子宮切除術的步驟進行。提起子宮，分別斷扎左側圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;下推膀胱，斷扎子宮血管及部分主、骶韌帶;同法處理右側組織后，繞宮頸環切子宮并取出，縫合子宮殘端，

1.2.2 宮腔紗布填塞法 對于陰道分娩的患者，需要醫生運用醫用器械或者手深入到患者的宮腔進行紗布填塞，對于剖宮產的患者，需要從上到下進行填塞，直到填塞滿為止，接著將宮腔縫合。在填塞完成之后需要密切觀察患者的陰道出血量、體溫、脈搏與血壓等體征，觀察是不是存在持續出血的癥狀。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件，一般資料用均數±標準差()表示，計數資料采取χ2進行檢查，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

緊急狀態下，行子宮切除手術治療難治性產后出血，手術成功率高，31例均搶救成功，搶救成功率100%。術中輸血少，輸血量(1760.3±48.21)ml，輸血量低于宮腔填塞組(2298.1±55.7)ml。與宮腔紗布填塞法治療難治性產后出血比較，止血效果相當(χ2=2.07，P＞0.05。見表1)。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

兩組患者經過一段時間的治療與護理，均痊愈出院。由此看來，緊急子宮切除手術在難治性產后出血上，作為被迫采取的措施，具有臨床應用與研究價值。

3 討論

難治性產后出血是產科臨床上較為常見的一種疾病，是導致孕產婦死亡的重要因素之一。其臨床主要表現是孕產婦的產后出血量超過1000 ml，在經過藥物治療之后出血癥狀得不到有效緩解。這種疾病的存在不僅對孕產婦自身的體質造成極大的損害，而且危及孕產婦的生命安全。本組發生率為1.81%(609/33619)，在國內相關報道中偏低［1，2］。

導致孕產婦產后出血的原因包括:子宮收縮乏力，胎盤因素:胎盤前置、胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入，軟產道損傷:子宮破裂、宮頸或者陰道裂傷，凝血功能障礙等［3-5］。難治性產后出血出血量大，一旦處理不當，就會危及孕產婦的生命安全。治療難治性產后出血的方法很多，藥物治療有縮宮素、米索前列醇、重組活化因子Ⅶ應用［6］等。手術方法有縫合軟產道，如 B-Lynch 縫合術［7，8］、Cho 縫合術［9］等;縫扎子宮動脈或髂內動脈;超選擇性子宮動脈栓塞［10］等。其他方法有按摩子宮、熱敷、宮腔填塞、壓迫性止血、介入治療［1，2］等。難治性產后出血來勢兇猛，處理的關鍵是在最短的時間內徹底止血。我們的做法是一旦發生難治性產后出血，首先應用縮宮素或按摩子宮進行治療。無效時首選宮腔填塞、壓迫性止血，再則采取子宮動脈栓塞術或者子宮血管結扎，這些方法都十分有效。本組609例難治性產后出血中578例，占94.91%(578/609)，均通過相應的保守性治療得以治愈。特別是宮腔填塞法，可達到98%治愈率(29/30)。在手術的過程中要密切觀察患者的出血量與輸血量的變化，防止并發癥。

若仍治療無效，出血量大，庫血量有限，患者一般情況極差，為了挽救患者生命就面臨著采取緊急子宮切除術的選擇［11-13］。由于子宮切除術手術創傷大，術后恢復慢及腹部瘢痕明顯，尤其會給孕產婦造成心理創傷，因此在選擇緊急子宮切除手術時，必須依據患者自身體質特征、患者及患者家屬的意愿，嚴格把握手術的時機與手術的指征。本組被迫施行緊急子宮切除略占0.9‰(31/33619)。

在行緊急子宮切除術止血前，要采取措施進行抗休克治療，全面評估患者機體代謝況態，準確估計出血量。要準確分析:患者產后大量出血的原因與出血的速度;患者在生產之前、生產過程中、生產之后的基本狀況;血源的供應速度與數量等。在進行緊急子宮切除術的過程中，要強化護理與監護的力度，以免再度出血問題的出現，同時需要對導致再次出血的原因進行研究，比如說繼發性凝血功能障礙或非繼發性的凝血功能障礙所引起的出血。對于前者需要采取內科治療的方式對患者的凝血功能進行及時糾正，對于后者需要采取再次剖腹探查。參與救治醫務人員的專業能力與經驗，是順利施行手術，在最短的時間內徹底止血的保障。

難治性產后出血，作為產科臨床診治過程中較為常見的一種疾病，對孕產婦的生命健康造成了極大的威脅。我們通過回顧分析，我們知道緊急子宮切除術，在治療難治性產后出血，不失為在最短的時間內徹底止血，挽救患者生命的有效手段。但我們回顧分析的目的是為了降低產科緊急子宮切除率，規范緊急子宮切除在難治性產后出血中的臨床應用，提升患者的救治成功率。要避免緊急子宮切除在難治性產后出血中的應用，需要做到以下四點:一是，要強化對婦產科醫生與護理人員的專業知識與技能的培訓，逐步提升他們對產后出血治療方法的掌握程度，如縮宮素的正確使用，宮腔填塞、縫扎止血等方法的掌握;二是，要強化健康教育的宣傳，定期或者不定期對孕產婦進行保健知識與生產知識的培訓與教育，逐步提升孕產婦自身的保健意識與減少非意愿妊娠現象出現的概率;三是，強化對高危妊娠的管理，嚴格控制剖宮產的指征，以降低難治性產后出血疾病出現的幾率;四是，要強化醫院之間的溝通交流，不斷引進國內外先進的剖宮產技術以及子宮切口的縫合技術，不斷更新醫院內部的醫療設備，不斷提升醫院剖宮產的成功率。

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