回腸雙造口在結腸扭轉手術中的應用

王曉龍，馬克強（青海大學附屬醫院胃腸外科，青海 西寧 810001）

回腸雙造口在結腸扭轉手術中的應用

王曉龍，馬克強
（青海大學附屬醫院胃腸外科，青海 西寧 810001）

目的介紹回腸雙造口在結腸扭轉手術中的應用，并比較此法與其他方法的不同。方法將我院胃腸外科2005年-2012年收治的結腸扭轉患者39例分為2組，其中一組行一期吻合手術，另一組行一期吻合后加做回腸保護性雙造口手術，比較兩組在手術時間、切口感染，術后腹腔出血、術后吻合口漏、總住院時間發生率和死亡率之間的不同。結果兩組在術后腹腔出血、死亡率和術后切口感染方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），而加做回腸造口后吻合口漏明顯下降，但手術時間和總住院時間明顯延長。結論在結腸扭轉時切除擴張扭轉的部分結腸并一期吻合后加做回腸造口雖然耗費時間，但手術更安全。

回腸雙造口；結腸扭轉

結腸扭轉是引起腸梗阻的少見原因，但在結腸梗阻中僅次于腫瘤和結腸憩室，是引起結腸梗阻的第三大原因[1]，其中乙狀結腸扭轉占大部分。由于結腸扭轉后可引起腸壁壞死穿孔，因此往往需要急診手術，但急診結腸手術由于沒有進行術前腸道準備，一期吻合后發生吻合口的風險明顯增加，而行結腸造瘺，則發生造口脫垂、回縮、壞死和造口旁疝的機會也明顯增多，因此我院自2008年在急診結腸手術時采用了結腸一期吻合加做回腸末端雙造口的方法，與原一期吻合比較，術后吻合口漏發生率和死亡率明顯降低，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年-2012年我院胃腸外科收治的39例結腸扭轉患者為研究對象，男性32例，女性7例，年齡36～62歲，平均年齡47.3歲；其中乙狀結腸扭轉共32例（82.1%），橫結腸扭轉5例（12.8%），盲腸扭轉1例（2.6%），結腸脾曲1例（2.6%）；腸壞死5例，其中2005年～2008年的18例患者為A組，均行結腸部分切除后一期吻合術，而2008年-2012年的23例患者為B組，均行結腸部分切除后一期吻合，并回腸末端雙造口術。見表1。

表1 兩組病例組成（例）

1.2 疾病診斷

所有患者的診斷均依靠臨床表現和輔助檢查，臨床表現主要有腹脹，腹痛及停止排氣排便，診斷主要是依據影像學檢查，其中腹部立位片診斷率為66%；造影拍片診斷率為90%，再結合病史查體可診斷。

1.3 治療方法

所有患者一經診斷均行急診剖腹探查術，術前補充水電解質，并靜脈注射3代頭孢類抗生素。A組患者行剖腹探查后，均切除扭轉擴張的結腸，術中快速腸道準備，以甲硝唑及碘伏消毒劑灌洗結腸，并行結腸端端一期吻合，吻合方法為可吸收線連續單層漿肌層縫合，術后擴肛每日3次持續5 d，術后第2天進流食；B組患者除上述步驟外，加做回腸雙造口，在右下腹麥氏點皮膚行圓形切口，直徑約2～3 cm，切去皮下脂肪，十字打開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌，十字打開腹膜，將距離回盲部20 cm回腸提出切口，近端在上遠端在下，確認切口可容腸內容物順利通過，先關閉剖腹探查切口，再沿預留造口之回腸對系膜緣縱行切開2～3 cm，縫合皮膚與回腸全層，并粘貼造口袋。術后第2天開始進流食，術后8～12周自原造口切口行回腸還納術，而且在二期還納時，回腸造口的吻合在腹腔外即可完成。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以“±s”表示，兩組患者手術時間，住院時間的比較用t檢驗，其余手術后切口感染率、死亡率、術后出血率及術后吻合口漏發生率均用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在死亡率、術后切口感染、術后出血比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術時間、住院天數、發生術后吻合口漏比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組手術、住院時間、切口感染、術后出血、死亡率及術后吻合口漏比較 [例（%）；±s]

表2 兩組手術、住院時間、切口感染、術后出血、死亡率及術后吻合口漏比較 [例（%）；±s]

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3 討論

腸扭轉從其病因分類，有2種類型，一為原發性，原因不詳，無解剖異常，可能為飽餐后體位突然改變，腸管因有重量下垂而不能隨之同步旋轉所致；二為繼發性，是由于先天性或后天性獲得的解剖改變，出現一固定點形成腸袢扭，常有下列3個因素同時存在：（1）解剖因素：如手術后粘連，乙狀結腸及其系膜冗長等；（2）物理因素：腸袢本身需要有一定重量，如飽餐后；（3）動力因素：如體位突然改變。治療有非手術和手術兩種，非手術主要是內鏡下復位，雖然成功率較高約80%，但復發率高達35%～60%，而且仍需進一步手術治療。手術治療主要是乙狀結腸固定術，結腸切除吻合術及腹腔鏡手術，而且主要是行結腸造口的二期手術，但存在術后進食遲、大便干燥排除困難及造口脫出等問題，Zingg U在一篇meta分析中指出回腸造口總的并發癥發生率要低于結腸造口術[2]。因此近年來越來越多的醫師選擇一期吻合結腸的手術方法，但吻合口漏是術后的主要并發癥，尤其在急診行一期吻合時其術后吻合口漏發生率達28%，為減少術后并發癥在行一期結腸吻合術時必須加做回腸造口術，也有學者提出行一期吻合后加做改良的小切口結腸造口術可明顯降低術后吻合口漏發生率[3]，并且急診手術行一期吻合后死亡率高達31%，而加做造口術后可使死亡率降至5%，差異有統計學意義（P＜0.05）[4]。

在我們的課題中，應用一期吻合后加做回腸雙造口可明顯降低吻合口漏的發生率，我們這組患者死亡率的比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能是由于病例數不夠造成與文獻有不同的結果，而且吻合口漏大多發生在有腸壁壞死的患者，吻合口漏患者的死亡率也明顯增高，有活力的腸管行一期吻合后死亡率為1%～9%，而腸管壞死死亡率增高至25%[5]，因此降低吻合口漏發生率后也可降低死亡率。總的來說，在結腸扭轉手術時行一期吻合并加做回腸雙造口是一種安全可靠的方法。

[1] Grossmann EM,Longo WE,Stratton MD,et al.Sigmoid volvulus in Department of Veterans Affairs Medical Centers[J].Dis Colon Rectum,2000,43(10):414-418.

[2] Zingg U,Pasternak I.Colorectal Dis[J].2008,Oct 1.

[3] sacid Coban,Mehmet Yilmaz.Resection and primary anastomosis with or without modified blow hole colostomy for sigmoid volvulus[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(36):5 590-5 594.

[4] C T toure.Result of emergency colectomy in the management of the colon volvulus in Darkar hospital[J].Annales de chirurgie,2003,128(2):98-101.

[5] The mortality rate ranges from 1% to 9% for viable colon[15,19],and 25% for gangrenous volvulus[15]De U.Sigmoid volvulus in rural Bengal[J].Trop Doct,2002,32(5):80-82.

（本文編輯 馬宏宇）

The application of double ileostomy in operations of colonic volvulus

WANG Xiao-long,MA Ke-qiang
(Qing hai University Affiliated Hospital,Xining,Qinghai 810001,China)

ObjectiveTo introduce the clinical application of double ileostomy in operations of colonic volvulus.Methods39 colonic volvulus patients were divided into 2 groups from 2005 to 2009 in our hospital, primary colocolic anastomosis was performed in group A; primary colocolic anastomosis with double ileostomy was performed in group B. Operation time, wounds infection, postoperative abdominal haemorrhage, postoperative stomal leak, total hospitalization time and mortality were compared.Resultsthere are not different in wounds infection and postoperative abdominal haemorrhage, but the rate of stomal leak and mortality was sigmificant higher in group A, but it took more time in group B.ConclusionThe primary colocolic anastomosis with double ileostomy in operations of colonic volvulus is more safer though it took more time.

Double ileostomy;Colonic volvulus

R656.9

B

doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2013.08.023.055.02

2012-09-20

王曉龍（1978-），男， 浙江人，碩士研究生，主治醫師，研究方向 胃腸腫瘤。