痊愈妥聯(lián)合通心絡(luò)膠囊粉劑外用治療壓瘡的臨床護(hù)理研究

胡 波，成沛玉，周步芳，陳應(yīng)輝，楊劍英

(湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭411101)

2007年美國壓力潰瘍顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡定義為：皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷。壓瘡好發(fā)于身體受壓或缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，如骶尾部、足跟、枕部等處[1-2]。壓瘡可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，以致局部組織失去正常機能而形成潰爛和組織壞死。壓瘡是活動障礙、慢性病及老年患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3-4]，可導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期、嚴(yán)重感染甚至死亡。因此，壓瘡的預(yù)防與護(hù)理是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題。我們運用痊愈妥聯(lián)合通心絡(luò)膠囊粉劑外用治療壓瘡，取得一定的療效，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2013年5月本院住院患者中患有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，家屬或患者有積極治療的愿望，無出血傾向或近期接受抗凝治療的患者。此研究的開展獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。本研究入選病例180例，共有壓瘡傷口255處。課題組擁有主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師4人。護(hù)理人員經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，對壓瘡進(jìn)行換藥和評估。根據(jù)shea分級法[2]將1～4級患者隨機分為實驗組（A組）和對照組(B、C組）。現(xiàn)將3組患者的一般資料列表。見表1。

1.2 實驗方法

1.2.1 整體評估和傷口局部評估法

（1）整體評估

對入選患者進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的評估，包括皮膚受損的原因，傷口持續(xù)時間，影響傷口愈合的因素。對原發(fā)疾病及并發(fā)癥進(jìn)行治療及細(xì)心的護(hù)理。根據(jù)Braden評估表[2]評估患者發(fā)生壓瘡的危險級別，制定并實施相應(yīng)的壓瘡預(yù)防措施：患者的翻身頻度、減壓裝置、潮濕控制、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持、告知患者及家屬壓瘡防治知識等；防止壓瘡部位繼續(xù)受壓。

（2）傷口局部評估

壓瘡的評級采用2007年NPUAP壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：傷口所在的位置，組織損傷階段、傷口所處階段、傷口大小、潛行及竇道，傷口基底組織，傷口滲出液，傷口有無感染，傷口邊緣及周圍皮膚情況、疼痛等。

1.2.2 治療方法

各組均采用0.9%氯化鈉清洗創(chuàng)面，將清德佳擠入創(chuàng)面行清創(chuàng)去除腐化、濕潤傷口，生理鹽水紗布再次清潔傷口。A 組將通心絡(luò)膠囊（0.26*30粒，河北以嶺藥業(yè)有限公司，批號：130202）粉末均勻撒于痊愈妥（12.5*12.5 cm，英國施樂輝有限公司，批號：50436991）內(nèi)面，根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整劑量（創(chuàng)面＜10 cm2用通心絡(luò)膠囊1～2粒，10～20 cm2用2～4粒，＞20 cm2用4～6粒），然后將加了通心絡(luò)粉末的痊愈妥蓋于傷口上；B 組根據(jù)不同的創(chuàng)面大小選擇合適規(guī)格（超過創(chuàng)面邊緣2 cm以上）的痊愈妥黏性敷料，使敷料與皮膚緊貼。C 組采用外涂燒傷濕潤膏，無菌紗布覆蓋。3組根據(jù)滲液情況調(diào)整換藥時間。一般Ⅰ期壓瘡每5～7 d換藥1次，Ⅱ期壓瘡每2～4 d換藥1次，Ⅲ-Ⅳ期壓瘡每1～2d換藥1次。

表1 3組壓瘡患者一般資料比較

1.2.3 壓瘡評價方法

（1）壓瘡愈合計分法

使用NPUAP設(shè)計的壓瘡愈合計分表[5]（Pressur e Ulcer ScaLe of HeaLing,PUSH ），對每處壓瘡清創(chuàng)前、清創(chuàng)后第7、14、21、28 d進(jìn)行計分。量化動態(tài)評價壓瘡治療過程的愈合效果。

（2）壓瘡面積的測量及計分[2]

測量創(chuàng)面的最大長度和寬度，面積（長×寬）以c m2為單位，選擇相應(yīng)分值：愈合計0分，＜0.3計1分，0.3～0.6計2分，0.7～1.0計3分，1.1～2.0計4分，2.1～3.0計5分，3.1～4.0計6分，4.1～8.0計7分，8.1～12.0計8分，12.1～24.0計9分，＞24.0計10分。

1.2.4 滲液量估計與計分

根據(jù)敷料的滲液情況估計滲液量并選擇相應(yīng)分值：干燥無滲液計0分，24 h滲液＜5 mL為少量計1分，5～10 mL為中量計2分，＞10 mL為大量計3分。

1.2.5 組織類型評估與計分[5]

壓瘡閉合計0分，壓瘡表淺并有上皮化計1分，清潔并有肉芽生長計2分，有任何腐肉但無壞死組織計3分，有任何壞死組織計4分。3項計分的總和用于判斷效果，總分0分（最低）為傷口閉合（痊愈），17分（最高）為傷口狀況衰退。總分下降為有效（好轉(zhuǎn)），總分無變化為無效，總分上升為惡化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組PUSH評分比較

3組患者的壓瘡傷口采用PUSH評分法，分別在7、14、21、28 d進(jìn)行評分。采用重復(fù)測量檢驗分析比較各處理組的差異。經(jīng)統(tǒng)計分析A組PUSH評分均小于B組和C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明痊愈妥黏性敷料加通心絡(luò)膠囊粉劑外用治療壓瘡的評分小于單獨使用痊愈妥外敷和燒傷濕潤膏。與B、C組同時間比較，治療后第7天、第14天，A組評分有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第21天時與B、C組同時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后第28天與B、C組同時間比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 3組壓瘡患者不同時間PUSH評分比較（±s,分）

表2 3組壓瘡患者不同時間PUSH評分比較（±s,分）

注：與B、C組同時間比較P＜0.05， P＜0.01。

組別 傷口數(shù) 換藥前 第7天 第14天 第21天 第28天A 90 12.3±0.6 9.6±0.7 7.4±0.5 4.3±0.3 1.2±0.4 B 80 12.1±0.3 10.9±0.4 9.1±0.2 5.9±0.7 2.9±0.6 C 85 11.8±0.8 10.6±0.5 9.4±0.3 5.5±0.8 3.8±0.2

2.2 3組患者壓瘡治愈率愈合時間比較

3組患者壓瘡治愈率及愈合時間，經(jīng)采用隨機區(qū)組方差分析比較，痊愈妥和通心絡(luò)聯(lián)用治療Ⅰ期壓瘡療效好，治愈時間5～6 d左右；Ⅱ期壓瘡的治愈率和愈合時間以A組較好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅲ期壓瘡A組與B、C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。Ⅳ期壓瘡治愈率與愈合時間A組與B、C組比較，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.01）。見表3。

表3 3組患者壓瘡愈合時間比較（±s）

表3 3組患者壓瘡愈合時間比較（±s）

注：與B、C組同時間比較△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 傷口數(shù) Ⅰ期壓瘡 Ⅱ期壓瘡 Ⅲ期壓瘡 Ⅳ期壓瘡治愈率（%）愈合時間（d）治愈率（%）愈合時間（d） 治愈率（%）愈合時間（d）治愈率（%）愈合時間（d）A B C 90.0 80.0 85.0 100 100 99.8 5.6±0.5 6.5±0.3 6.9±0.7 98.3 96.7 97.8 9.6±0.6 10.4±0.4 11.5±0.8 95.0 91.1 88.9 25±0.5 27±0.3 30±0.2 91.6△87.9 80.0 32±0.6△△36±0.3 40±0.2

3 討論

壓瘡的病理生理是指受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、充血，伴有棘層的局部血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落[2]。根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)和久瘀入絡(luò)的發(fā)病特征，氣滯血淤阻絡(luò)是壓瘡的病理基礎(chǔ)，氣虛則瘡潰難斂，血虛則患瘡難膿，氣虛血瘀，肌膚失養(yǎng)則潰瘍難愈。治當(dāng)從瘀著手，祛瘀生肌，從而改善組織營養(yǎng)狀況[6]。

通心絡(luò)膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)制成的中成藥，它的藥物組成由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍及冰片等組成。具有益氣活血通絡(luò)、搜風(fēng)解痙止痛之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：通心絡(luò)具有降低血脂、血液黏稠度，抑制血小板聚集、減少內(nèi)皮素分泌，調(diào)節(jié)血管收縮擴(kuò)張、促血管生成的作用，能有效保護(hù)血管內(nèi)皮，防止體內(nèi)廣泛微血栓的形成，有效改善微循環(huán)障礙，更易促進(jìn)傷口的愈合[6]。其劑型和用法獨特，采用微米技術(shù)——蟲類藥超微粉碎，使其平均粒徑＜10 um，易吸收，提高了藥物療效，減輕藥物副反應(yīng)，提升了藥物防治功能。

痊愈妥是聚亞胺脂泡沫敷料中的一種自黏性敷料，黏性好，使用方便，易去除，低敏性，質(zhì)地柔軟作為緩沖墊給予患者舒適的保護(hù)來預(yù)防壓瘡；抗菌防水，多孔，對液體具有較大的吸收量，對傷口液體滲出液的處理是靠海綿墊的水蒸氣轉(zhuǎn)運和吸收機制來控制滲出液，從而創(chuàng)造濕潤傷口愈合環(huán)境。改善局部供血供氧，減少摩擦，減輕局部壓力，促進(jìn)早期愈合。

濕性愈合理論基本原理[2]：無痂皮形成，濕潤和低氧環(huán)境，毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用，不黏連創(chuàng)面，避免再次機械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液，釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境，抑制細(xì)菌生長，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能。

本研究運用濕性愈合理論，采用新型傷口敷料，結(jié)合中藥外用，對創(chuàng)面黏膜起到抗菌消炎、收斂保護(hù)和促進(jìn)傷口愈合的作用。通過對組間觀察比較，在PUSH評分上，實驗組在換藥第14、21、28 d逐漸明顯優(yōu)于對照組，以治療28 d時效果更佳；在愈合時間上，實驗組Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡愈合時間優(yōu)于對照組。但以Ⅲ、Ⅳ期壓瘡愈合時間與愈合率A組優(yōu)于對照組B組、C組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），痊愈妥聯(lián)合通心絡(luò)膠囊劑外用優(yōu)于單用痊愈妥和燒傷濕潤膏。療效肯定，治愈時間短，操作簡便，經(jīng)濟(jì)、實用，患者更易接受。臨床適用范圍廣，是治療壓瘡的一種新的有效方法，與既往常規(guī)壓瘡治療方法相比具有一定優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。

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