醫院抗菌藥物臨床應用分析

吳紅艷，秦春華，余志清

（湖北省秭歸縣人民醫院藥劑科，湖北 秭歸 443600）

抗菌藥物的問世，在臨床藥物治療史上具有劃時代的意義，然而，隨著它的廣泛應用，耐藥現象隨之出現，加上不合理濫用，對細菌敏感的藥物越來越少，使臨床上許多疾病治療越來越棘手[1]。為此，對我院2012年抗菌藥物臨床應用情況進行較為詳細地統計分析，對其合理性進行應用評價[2-4]，尋找差距和不足，為進一步規范抗菌藥物的臨床合理應用提供事實依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2012年1月～12月全院5 520份住院患者病歷資料。

1.2 調查方法

采用定時段抽樣方法：抽查2012年1月～12月每月11日至20日所有出院病例，回顧性調查我院住院患者抗菌藥物使用詳細情況；采用Excel 2003進行統計，調查內容包括科室、患者年齡及性別、診斷、是否出現Ⅰ類切口手術、是否應用抗菌藥物、用藥目的（治療或預防），抗菌藥物的名稱、用法用量、療程、級別、聯合用藥情況、是否進行病原學試驗等。

2 結果

2.1 患者一般資料

5 520例住院患者，年齡0～89歲，平均年齡39.7歲；住院時間1～287 d，平均住院天數11.5 d。

2.2 抗菌藥物使用率與聯合用藥

5 520份病歷中，3 458例使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為62.6%；手術科室2 484份病歷中，1 848份使用了抗菌藥物，使用率為74.4%；非手術科室3 036份病歷中，1 610份使用了抗菌藥物，使用率為53.0%；其中單一用藥1 791例，占51.8%，二聯用藥1 539例，占44.5%，三聯及三聯以上用藥128例，主要為結核病用藥，占3.7%。見表1。

表1 臨床各科室抗菌藥物使用率與聯合用藥

2.3 各科室抗菌藥物使用率

抗菌藥物使用排在前5位的科室依次是五官科為88.2%，泌外、普外科為79.2%，腦外、普外科為69.9%，婦產科為69.4%，兒科為64.7%。見表1。

2.4 抗菌藥物使用強度

5 520例住院患者抗菌藥物累計消耗37009 DDD，抗菌藥物使用強度為58.3 DDD。

2.5 抗菌藥物使用目的

3 458例使用抗菌藥物住院患者中，預防性使用1 407例，占40.7%，治療性使用2 051例，占59.3%；其中手術科室1 848例，預防性使用1 358例、占73.5%，治療性使用490例、占26.5%；非手術科室1610例，預防性使用49例、占3.0%，治療性使用1 561例、占97.0%。見表2。

表2 抗菌藥物使用目的[例（%）]

2.6 抗菌藥物使用級別

3 458份使用抗菌藥物住院病歷中，使用非限制級抗菌藥物2 878份，占83.2%，使用限制級抗菌藥物1061份，占30.7%，使用特殊級抗菌藥物57例占1.6%；其中手術科室1848例，非限制級1 546例、占83.7%，限制級443例、占24.0%，特殊級18例、占1.0%；非手術科室 1610例，非限制級1 351例、占83.9%，限制級666例、占41.4%，特殊級39例、占2.4%。（說明：因病歷中存在聯合用藥或更換抗菌藥物的情況，從而導致三者和大于1）。見表3。

表3 抗菌藥物使用級別

2.7 抗菌藥物使用種類

3 458份使用抗菌藥物住院病歷所涉及抗菌藥物共計11類32個品種、4 125例次，其中以頭孢菌素為主，共2 025例次，占49.1%；其次是氟喹諾酮類426例次，占10.3%；使用最少的為抗真菌藥18例次，占0.4%。見表4。

表4 抗菌藥物使用種類

2.8 I類切口手術抗菌藥物預防使用率

5 520份住院病歷中，295份住院病歷出現Ⅰ類切口手術，其中預防使用抗菌藥物163例，使用率為55.3%。見表5。

表5 I類切口手術抗菌藥物預防使用率

2.9 病原學試驗

2 051例治療性使用抗菌藥物住院患者中，進行病原學試驗859例，送檢率41.9%；980例治療性使用限制級抗菌藥物患者中，病原學試驗427例，送檢率43.6%；57例使用特殊級抗菌藥物患者中，病原學試驗45例，送檢率78.9%。見表6。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

本次調查住院患者抗菌藥物總使用率為62.6%，稍高于衛生部《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中綜合醫院抗菌藥物使用率≤60%的要求。原因主要是手術科室使用率過高所致，如五官科為88.2%，泌尿、普外科79.2%。其中手術科室預防性使用抗菌藥物高達73.5%，遠遠超過50.0%的要求，說明我院圍手術期預防用藥不合理現象較多，存在濫用現象，需進一步加強管理。

3.2 抗菌藥物使用強度

本次調查抗菌藥物使用強度為58.3 DDD，明顯高于衛生部《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中≤40 DDD的要求，原因主要是抗菌藥物不合理應用，如療程過長、單劑量使用過大及不合理聯用等。

3.3 I類切口手術抗菌藥物的預防使用

調查顯示，I類切口手術抗菌藥物預防使用率為55.3%，明顯高于衛生部《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中≤30%的要求，如五官科為89.9%，婦產科為75.0%，骨科為57.5%。I類切口手術為清潔切口手術，原則上不需要預防用藥，對有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴重的才主張使用，清潔大手術，手術時間長創傷較大，患者有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等才有必要使用[5]，外科手術過度依賴抗菌藥物預防切口感染是觀念上的一大錯誤，而嚴格的無菌技術，細致的手術操作才是關鍵。

在本次調查的295例I類切口手術患者中，抗菌藥物的預防使用存在諸多不合理現象：（1）品種選擇，如選用青霉素鈉、三代頭孢菌素類頭孢他啶及抑菌劑克林霉素等；（2）用藥療程，選擇術后給藥，用藥時間3至4 d。預防用抗菌藥物應選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價格相對低廉的藥物，因此，原則上應盡量使用第一、二代頭孢菌素類[6]，術前：在手術開始前0.5～2 h內（或麻醉開始時）給藥，以保證在發生污染前（切口暴露時），血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度；術中：術中追加：常用的β-內酰胺類抗生素半衰期多為1～2 h，若手術超過3 h或失血超過1 500 mL，應再給第2個劑量（術中追加），半衰期長的藥物（如頭孢曲松）則無需補充給藥（術中無需追加）；術后：抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。擇期手術前用藥一次，術后一般無須繼續使用抗菌藥物，或視情況術后再使用1～2次，不超過24 h[7]。Ⅰ類切口手術預防用藥存在問題突出，需嚴格加強管理。

3.4 抗菌藥物使用頻次及分級使用

按照規定[4]，32個抗菌藥物品種按使用頻次統計排名前10名中，6個品種為一級，4個品種為二級，無三級品種，基本符合我院制定的抗菌藥物臨床應用分級管理制度。32個品種中頭孢他啶使用531例次，占12.9%，左氧氟沙星426例次，占10.3%，因兩者具有良好的療效、較少的不良反應及耐藥性，深受廣大醫師的青睞。在32個品種中，只有3個口服品種：頭孢氨芐膠囊95例次，占2.3%，阿奇霉素56例次，占1.3%，羅紅霉素分散片39例次，占0.9%，說明用藥仍然以靜脈給藥為主，這與合理使用抗菌藥物管理要求相差很大。

3.5 聯合用藥

我院抗菌藥物以單一用藥為主51.8%，二聯比例較高的科室是呼吸、消化科58.8%，因老年患者特殊生理，抵抗力、免疫力相對較弱，容易并發兩種以上病原菌感染，因而聯合比例較高，128例三聯以上用藥中，98例是結核病用藥，例：肺部感染合并肺結核，屬經典結核多聯用藥；在3 458份使用抗菌藥物病歷中，有96份屬無指針用藥暨病歷雖然使用了抗菌藥物，病歷中卻只字未提，263份圍手術期預防用藥選用喹諾酮類藥物，反映了抗菌藥物管理控制宣講不到位及個別醫師對抗菌藥物不合理應用危害性認識上的淡漠，需進一步加強合理應用抗菌藥物的宣教和加大濫用抗菌藥物的處罰力度。

3.6 治療性使用抗菌藥物病原學試驗

病原學診斷與臨床診斷是科學應用抗菌藥物的基礎，特別是病原學診斷是選用抗菌藥物的直接依據，我院病原學送檢率41.9%，與衛生部要求的標準（70.0%）相差甚遠[8]，說明部分醫師過度相信自己的臨床診斷水平，對病原學診斷不夠重視，習慣于經驗性用藥，同時工作人員對標本采集不規范，病原學診斷水平有限，檢查結果時間長、陽性率低、收費較高等均是送檢率低的可能原因。

表6 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率[例（%）]

4 措施

通過調查對比，我院抗菌藥物使用率由76.8%（2011年）下降至62.6%（2012年），I類切口手術預防使用抗菌藥物比例由93.7%（2011年）下降至55.3%（2012年），不難發現2012年抗菌藥物臨床應用水平有較大提高，但與衛生部的規定還存在一定差距，為了使抗菌藥物的應用更加合理，有效地控制感染，避免菌群失調及防止藥物的毒副作用，加強抗菌藥物的使用規范化，提高醫療質量，降低藥品不合理支出費用，理應采取一系列措施。

加大抗菌藥物應用知識宣講力度，定期面向醫、護、藥人員開展合理應用抗菌藥物知識講座，提高醫護藥人員對抗菌藥物干預措施的認可度和提高干預措施的效果。

加大外科圍手術期預防用藥的監管力度，制定相關標準、細則，重點對外科預防應用抗菌藥物進行監管。

加強細菌室建設，切實提高病原學診斷水平，提高臨床醫師對病原學診斷結果的認可度，為正確選用抗菌藥物提供依據。

[1] 趙 亮.患者抗菌藥物臨床應用情況調查分析[J].中國醫藥,2011,6(9)：1 121-1 123.

[2] 中華人民共和國衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S]. 北京：中華人民共和國衛生部,2007.

[3] 中華人民共和國衛生部,抗菌藥物臨床應用管理辦法-衛生部令84號[S].北京：中華人民共和國衛生部,2012.

[4] 湖北省衛生廳.湖北省醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法(試行)[S].武漢：湖北省衛生廳,2012.

[5] 馮文利,蘇 曄,孔繁翠,等. 我院住院患者抗菌藥物不合理使用分析[J].中國藥物應用與監測,2012, 9(4)：229-231.

[6] 凌艷姣.婦產科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(1)：125-126.

[7] 中華人民共和國衛生部辦公廳,關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知-衛辦醫政發[2009]38號[S].北京：中華人民共和國衛生部,2009.

[8] 徐 潛,郎琳娜. 連續7年動態監測抗菌藥物使用與控制的評價[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(4)：794-796.