氟西汀聯(lián)合甲鈷胺治療腦卒中后抑郁伴丘腦痛療效觀察

黃光祥 孫 軍 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杭州 311251

氟西汀聯(lián)合甲鈷胺治療腦卒中后抑郁伴丘腦痛療效觀察

黃光祥 孫 軍 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杭州 311251

腦卒中后抑郁 丘腦痛 氟西汀 甲鈷胺

丘腦痛是丘腦卒中后的常見臨床癥狀之一，丘腦卒中后發(fā)生丘腦痛的幾率為11%（8%～16%）[1]，并且患者常并發(fā)卒中后抑郁。難以忍受的持續(xù)性疼痛和抑郁狀態(tài)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。迄今為止無丘腦痛非常有效的治療方法。2008年11月─2011年11月期間，筆者采用氟西汀聯(lián)合甲鈷胺治療丘腦卒中后抑郁伴丘腦痛，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取符合標準的患者60例，男31例，女29例，年齡47～84歲，病程0.5～2.5年；丘腦腦梗死25例，丘腦出血35例，均為急性起病。60例患者隨機分成觀察組和對照組各30例，兩組患者年齡、性別、病程和腦卒中類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 病例選擇 入組標準：①均符合1995年全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準，顱腦CT或MRI證實為丘腦卒中；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標準，與卒中的發(fā)生有明顯相關(guān)性抑郁癥狀（持續(xù)2周以上），24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分＞8分，視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥6分，患側(cè)肢體彌漫性疼痛[2]；③經(jīng)肌電圖檢查，患側(cè)肢體無肌肉、神經(jīng)受損證據(jù)；④無精神病病史；⑤同意進入本研究，具有良好的依從性。排除標準：①存在意識和智能障礙；②合并明顯失語和其他嚴重軀體障礙，如肩手綜合征；③入組前兩周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑；④合并窄角型青光眼；⑤有酒精中毒史或嚴重肝、腎疾病等；⑥合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、頸椎病、腰椎病和肌病等；⑦雙向情感障礙者。

2 方 法

兩組患者入組后，停用一切止痛鎮(zhèn)靜藥物。觀察組給予口服氟西汀膠囊20mg，1天1次；甲鈷胺膠囊500μg，1天3次。對照組給予卡馬西平100mg，1天3次，甲鈷胺用法同觀察組。兩組療程均為8周，治療前及治療4周后分別檢查血常規(guī)、肝腎功能等，并記錄用藥期間患者的不良反應。治療8周后，評價臨床療效。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標準 疼痛評價標準[3]：用VAS評分，從 0分到10分疼痛程度逐漸增強；VAS下降率≥80%為顯效，VAS下降率21%～79%為有效，VAS下降率≤20%或上升者為無效；抑郁評價標準[4]：采用HAMD-24評分，該量表包括7個因子分，即焦慮∕軀體化、體質(zhì)量、認知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感，總分＞20分肯定有抑郁癥，總分8～20分可能有抑郁癥；按量表減分率評定療效，≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，＜25%為無效，總有效率=痊愈率+顯著進步率。

3.2 兩組治療前后疼痛及抑郁評分比較 兩組治療后，疼痛及抑郁評分均下降，但是觀察組下降幅度更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后疼痛及抑郁評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后疼痛及抑郁評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別觀察組對照組n/例30 30治療前VAS評分7.91±1.18 7.85±1.13 HAMD-24評分30.43±3.27 29.97±3.10治療8周后VAS評分4.37±0.76**△5.96±0.81 HAMD-24評分12.52±2.32**△17.01±2.75*

3.3 兩組疼痛療效比較 觀察組總有效率80.00%，明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.934，P=0.015），見表3。

表3 兩組疼痛療效比較 例

3.4 兩組抑郁療效比較 觀察組總有效率90.00%，明顯高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.963，P=0.015），見表4。

表4 兩組抑郁療效比較 例

3.5 不良反應 兩組治療期間血常規(guī)、肝腎功能等檢查均未出現(xiàn)異常，未發(fā)生嚴重不良反應。

4 討論

丘腦卒中的臨床癥狀主要取決于卒中是局限于丘腦，還是向周圍臨近區(qū)域擴展，以及出血量或梗死面積。如局限于丘腦，都有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，上下肢為基本均等的癱瘓，感覺障礙較重。部分患者出現(xiàn)丘腦痛且感覺障礙不易恢復，多無意識障礙。丘腦痛是丘腦卒中后的常見癥狀之一，是典型的中樞神經(jīng)源性疼痛，其臨床特點為對側(cè)肢體出現(xiàn)劇烈的、難以形容的自發(fā)痛或激發(fā)性痛，劇痛為持續(xù)性，可突然加重，也可因強光照射、風吹、特殊氣味、高尖聲音及情緒等刺激而加??；疼痛性質(zhì)多樣，有灼燒感、麻刺感、冷感和難以描述的痛感[5]。丘腦痛發(fā)生的機制，目前仍不十分清楚。有學者認為，丘腦傳入系統(tǒng)如果出現(xiàn)障礙，其就會從大腦皮層的抑制中解除，導致傷害性感覺神經(jīng)系統(tǒng)的活動出現(xiàn)活性化，從而出現(xiàn)痛覺過敏和自發(fā)痛。也有部分學者持不同觀點，認為丘腦本身即使沒有障礙，特殊感覺核和非特殊感覺核之間的丘腦內(nèi)反應回路過度興奮產(chǎn)生亢進，也可引起丘腦痛。

小部分患者的丘腦痛，具有可逆性，不經(jīng)特別治療或采用一般對癥治療即可緩解，大部分患者丘腦痛的治療十分困難。目前，治療丘腦痛的藥物主要有鎮(zhèn)痛類、抗抑郁類和抗驚厥類藥物。筆者分別采用抗抑郁類和抗驚厥類藥物進行治療，結(jié)果顯示，抗抑郁類藥物能有效緩解疼痛和抑郁癥狀。本組服用氟西汀的患者，疼痛及抑郁的總有效率分別為80.00%和90.00%，均高于服用卡馬西平患者的50.00%和63.33%。5-羥色胺（5-HT）在丘腦痛覺調(diào)節(jié)機制中有很重要的作用[6]。腦卒中后抑郁的發(fā)病機制，可能與腦卒中后去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元、5-HT能神經(jīng)元及其通路受損，使NE和5-HT水平下降有關(guān)；神經(jīng)功能缺損愈嚴重，愈促使患者抑郁的發(fā)生及加重[7]。氟西汀治療丘腦卒中后抑郁伴丘腦痛，具有以下優(yōu)勢：①安全性高。氟西汀為一種選擇性5-HT再攝取抑制劑，與其他受體幾乎無結(jié)合，減少了不良反應的發(fā)生，擴大了適用范圍，如三環(huán)類抗抑郁藥，雖然臨床療效較好，但可出現(xiàn)心動過速、眩暈、失眠、視物模糊和便秘等不良反應。②無耐藥和成癮。鎮(zhèn)痛藥物雖然可以治療丘腦痛，但是易產(chǎn)生耐藥和成癮，而氟西汀無此弊?？挂钟羲幨峭ㄟ^抗抑郁作用來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還是通過刺激抑制性疼痛傳導通路發(fā)揮獨立的、直接的鎮(zhèn)痛作用，目前尚無定論[8]。甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應過程中起重要作用。甲鈷胺比較容易進入神經(jīng)元細胞器，參與腦細胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進軸突運輸功能和軸突再生，并能使延遲的神經(jīng)突觸傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復正常。本研究樣本例數(shù)較少，其結(jié)論有待大樣本研究驗證。

綜上所述，氟西汀聯(lián)合甲鈷胺治療丘腦卒中后抑郁伴丘腦痛，可以有效緩解患者的疼痛，改善抑郁狀態(tài)，不良反應少，值得進一步研究。

［1］陳曉虹，藺慕會，王玉潔，等.腦卒中后疼痛［J］.中國臨床康復，2002，6（12）：1714．

［2］馬強，梁金，蔡鳴，等.氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合針灸治療丘腦痛的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7（16）：93-94.

［3］付劍亮，姚繼國，項靜燕，等.度洛西汀聯(lián)用甲鈷胺治療丘腦痛的臨床觀察［J］.中國新藥與臨床雜志，2009，28（7）：523-525．

［4］葉淵，柳貴明，張躍坤.文拉法辛與帕羅西汀治療老年期抑郁的臨床療效觀察［J］.中國民康醫(yī)學，2011，23（22）：2764，2833．

［5］路明，朱志強.丘腦痛療法概述［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（5）：796-797．

［6］楊新榮，王正銀.氟西汀對腦卒中后丘腦痛治療作用初探［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2005，11（S1）：46．

［7］方寧靜.鹽酸氟西汀治療腦卒中后抑郁的臨床觀察［J］.海峽藥學，2009，21（6）：139-140．

［8］買孝蓮，楊加青，趙蘭民，等.度洛西汀治療丘腦卒中后抑郁并丘腦痛的療效觀察［J］.中國民康醫(yī)學，2011，23（18）：2340，2245．

2012-09-20