產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性分析

胡躍華（湖南省衡陽市南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗科 421900）

超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是由質(zhì)粒編碼的能使細(xì)菌對頭孢菌素類、β－內(nèi)酰胺類等臨床常規(guī)抗生素耐藥的一類酶，可在不同菌株間傳播[1]。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌尤其是大腸埃希菌的耐藥情況日益嚴(yán)重。由于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對多種抗生素存在多重耐藥現(xiàn)象，因此對臨床治療感染造成了困難。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染已成為目前世界性關(guān)注的重要感染問題之一。本研究分析了本院臨床送檢分離的478株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥情況，為將來深入探討ESBLs的耐藥機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，并為臨床合理使用治療方案提供了可靠的實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 試驗菌株 收集2009年1月至2012年3月本院臨床各科室送檢的非重復(fù)大腸埃希菌478株，其中痰液來源124株，尿液來源147株，分泌物來源78株，血液來源87株，其他標(biāo)本來源42株。并按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》鑒定各菌株。

1.2 質(zhì)控菌株 以非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（ATCC 25922）作為陰性對照，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）作為陽性對照。大腸埃希菌（ATCC 25922）和（ATCC 35218）作為藥敏質(zhì)控菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3 抗菌藥物 頭孢匹林、頭孢西丁、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢匹羅、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星、左氧氟沙星、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、亞胺培南、美洛培南由Oxoid公司提供。

1.4 方法

1.4.1 產(chǎn)ESBLs菌株的確定 采用生物梅里埃ID 32E鑒定試條在ATB Expression系統(tǒng)上鑒定細(xì)菌，并根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)，再采用K－B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行確證。即用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸分別測定抑菌環(huán)直徑，若加克拉維酸和不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑相差大于或等于5mm，則可確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.4.2 藥敏試驗 采用K－B紙片瓊脂擴(kuò)散法，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果判斷，標(biāo)準(zhǔn)按美國NCCLS標(biāo)準(zhǔn)，檢測3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織推薦的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測軟件Whonet 5.4進(jìn)分析、K－B紙片擴(kuò)散法、藥敏試驗結(jié)果。

2 結(jié) 果

產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率比較見表1。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs菌株。

表1 產(chǎn)ESBLs與非ESBLs大腸埃希菌對各抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

大腸埃希菌是臨床檢驗常見的病原菌之一，主要通過泌尿生殖道和呼吸道感染人體，隨著第3代頭孢菌素的應(yīng)用日益廣泛，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥譜也隨之增廣，因此產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的治療已成為醫(yī)院感染亟待解決的巨大挑戰(zhàn)。本研究大腸埃希菌ESBLs檢出率高達(dá)51.2%，提示了感染的嚴(yán)峻性以及按NCCLS將ESBLs的檢測納入常規(guī)檢驗的現(xiàn)實意義。ESBLs可水解青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類、喹諾酮類藥物從而使這些藥物失效。這是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對這些藥物耐藥以及多重耐藥的主要原因。此外，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株中ESBLs的基因型、攜帶的耐藥基因的質(zhì)粒以及細(xì)菌組成性的耐藥性也是導(dǎo)致耐藥的關(guān)鍵因素。

本文中藥敏試驗結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對青霉素類藥物，如哌拉西林幾乎完全耐藥。與陰性組相比，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對頭孢類抗生素的耐藥程度不一，其中對第1代頭孢中的頭孢匹林、第2代頭孢中的頭孢西丁、第3代頭孢中的頭孢唑肟均幾乎完全耐藥，對第3代頭孢中的拉氧頭孢、頭孢布烯、頭孢米諾及第4代頭孢中的頭孢匹羅耐藥率分別為91.2%、87.5%、89.6%和64.2%。提示第4代頭孢相對于第3代頭孢并沒有表現(xiàn)出更好的抗菌活性。雖然本試驗中有部分頭孢類藥物對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌顯示出一定的抗菌活性，但根據(jù)NCCLS指南，對于臨床治療產(chǎn)ESBLs菌株的抗菌治療不得選用這類藥物[2]。由于ESBLs對酶抑制劑敏感，文獻(xiàn)報道可用其替代碳青霉烯類藥物治療大腸埃希菌感染[3]。本文試驗了3種酶抑制劑聯(lián)合制劑，即哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦。3種組合中，阿莫西林/克拉維酸與頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性不明顯（耐藥率分別為54.2%與51.6%），究其機(jī)制，可能與ESBLs基因突變相關(guān)，需通過基因測序進(jìn)一步驗證。而他唑巴坦作為一種新型的β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，則可恢復(fù)哌拉西林的抗菌活性。在本研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率僅為1.4%，與單獨使用哌拉西林的耐藥率相比足足降低了71倍。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對喹諾酮類藥物中的莫西沙星、左氧氟沙星、磺胺類藥物中的復(fù)方磺胺嘧啶及復(fù)方磺胺甲噁唑均表現(xiàn)出較高的耐藥性，耐藥率分別為54.2%、63.5%、58.6%和74.2%，可能與ESBLs耐藥基因編碼蛋白和其他耐藥基因編碼蛋白聯(lián)合產(chǎn)生的交叉耐藥有關(guān)。與國內(nèi)多數(shù)報道相一致，本研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對亞胺培南和美洛培南幾乎完全無耐藥性[4－5]。雖然碳青霉烯類抗生素對ESBLs穩(wěn)定且具有低毒性等優(yōu)點，但是由于其對某些非發(fā)酵菌，如嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥，若長期使用碳青霉烯類抗生素，容易誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生菌群失調(diào)。因此臨床上要慎用該類藥物。

綜上所述，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥情況愈發(fā)嚴(yán)峻，這可能是由于臨床長期經(jīng)驗用藥導(dǎo)致。因此，在治療產(chǎn)ESBLs菌感染中，臨床醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合耐藥菌株的藥敏試驗與地方流行病學(xué)特征來選擇最佳抗生素，以獲得最佳治療效果，避免耐藥菌株的不斷進(jìn)化。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性較低，因此可以認(rèn)為碳青霉烯類抗生素是目前治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的首選藥物。此外，酶抑制劑聯(lián)合和頭孢類藥物也是治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌較為有效的藥物。

[1] 項明潔，彭奕冰，劉明，等.肺炎克雷伯菌超廣譜β－內(nèi)酰胺酶檢測[J].臨床檢驗雜志，2004，22（1）：23－25.

[2] National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].PA，USA：NCCLS，1999.

[3] 高婭文.長期住院患者下呼吸道感染的臨床分析[J].湖南藥學(xué)，2002，4（4）：173－175.

[4] 孫長貴，舒建，張麗君.超廣譜β－內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌對19種抗生素的耐藥性[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2000，23（1）：44.

[5] 馮旰珠，趙水娣，沈立.下呼吸道細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶耐藥性分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2007，15（1）：54－56.