ICU危重患者連續性血液凈化治療的管理與監護

徐 敏

（泰州市中醫院 ICU，江蘇 泰州 225300）

連續性血液凈化（Continuous Blood Purification，CBP）治療能及時清除體內多余的容量負荷及大量的中小分子炎癥介質，有利于糾正水、電解質紊亂，且血流動力學穩定[1]。此項技術對重要臟器的保護作用日益受到人們重視，現已廣泛用于急性腎衰竭（ARF）、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、重癥胰腺炎（SAP）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等疾病的治療。我院ICU自2008年11月以來，已對39例危重患者進行了共計74例次連續性血液凈化治療，其結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39例患者中，男27例，女12例；年齡36-78歲，平均（34.8±25.3）歲；其中重癥胰腺炎5例，急性腎功能衰竭14例，感染性休克9例，多臟器功能衰竭5例，心衰3例，油漆中毒1例，有機磷農藥中毒2例。39例患者均存在2個以上器官功能不全，APACHEⅡ評分均大于8分。

1.2 方法 采用Seldinger技術行中心靜脈置管建立血管通路，其中頸靜脈置管2例，股靜脈置管37例；使用美國百特公司生產的可移動性血液凈化機（Aquarius）與配套血濾管道、AV1200濾器；置換液參照南京軍區總院配方[2]配制；選用連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式，合并腎衰患者選用CVVHD或CVVHDF方式配合治療。濾器每24h-48h更換一次，如出現凝血傾向則立即更換；根據患者的凝血功能及出血情況選擇抗凝方法，常規采用肝素或低分子肝素抗凝；置換量2.0 L/h-4.0L/h，血流量180mL/min-220mL/min，血液凈化時間24h-256h。

1.3 監測指標 治療全過程中，密切監測患者體溫(T)、心率(HR)、血壓（BP）、血氧飽和度(SaO2）、APACHEⅡ評分、水、電解質、酸堿平衡等情況。

1.4 統計學分析 所有數據采用SPSS 11.5軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差 表示，治療前后臨床、生化等指標比較采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床轉歸 39例患者共行74例次CBP治療，CVVH平均治療時間64.8小時，其中29例病情好轉，3例自動出院，7例死亡。其中7例死亡患者經CVVH治療后，水、電解質酸堿平衡紊亂均有所好轉，但因其原發病極其嚴重，且并發多臟器衰竭不能逆轉，最終死亡。2.2 臨床癥狀、體征、生化指標變化 患者接受CVVH治療過程中，血流動力學指標穩定；治療24小時后體溫、心率和血氧飽和度等參數有所好轉，BUN、Cr、K+ 、CO2CP與治療前相比有顯著統計學意義（P＜0.01）；APACHEⅡ評分、Na+與治療前相比有統計學意義（P＜0.05）。詳細統計結果見表1、表2。

表1 CVVH治療前后臨床指標比較

表1 CVVH治療前后臨床指標比較

?

表2 CVVH治療前后生化指標比較

表2 CVVH治療前后生化指標比較

?

3 管理與監護

3.1 血管通路管理

（1）保持導管通暢 通暢的血管通路是保證血液凈化連續性有效運行的關鍵，因此要妥善固定導管，避免管路脫落、打折、受壓。出現導管貼壁導致引血不暢時，可以通過調整病人體位，調整導管位置或方向，適當降低血流速，動靜脈端反接等方法來處理。但動靜脈端反接后會導致再循環率增加。對于煩躁不安、不予合作的患者應給予相應約束， 以防意外脫管的發生。

（2）靜脈導管護理 靜脈置管處每日常規換藥，換藥過程嚴格遵守無菌操作；如有滲液、滲血及時更換敷料。盡量避免在導管處采血、輸液或滴注腸外營養。CBP結束前先用生理鹽水沖凈導管內血液，再用2.7 mL含6250U肝素生理鹽水封管，其中血液引出端注入1.3 mL，血液回流端注入1.4 mL；下次治療時提前抽出管腔內肝素及血凝塊，確定引血通暢、導管內無血栓后方可連接病人。

3.2 機器通路管理 機器自檢通過后，正確安裝管路；安裝完畢將管路及濾器進行預沖，用肝素生理鹽水密閉循環浸泡30分鐘，可提高其相容性，降低凝血可能性[3]。管路預充過程中，應充分排除細小氣泡。引血前要仔細檢查管路通暢狀態，盡量減少機器報警。機器運行過程中要嚴密監測動脈壓（PA）、靜脈壓（PV）和跨膜壓力（TMP）的變化，以便及早發現濾器凝血征兆。報警時須及時辨別警報性質，分析原因后及時去除故障；更換治療方式及置換液時操作應熟練迅速，避免因反復的報警停機，血泵停止轉動，可導致血液在管道、濾器中凝血，從而縮短濾器壽命，影響治療效果。

3.3 液體平衡管理 維持正常的水、電解質及酸堿平衡是CBP的重要治療目標之一。治療前，應根據病情制定相應的CBP治療計劃，合理設定治療時間、血流速、超濾率及量、置換液量，以保持血流動力學穩定。治療中，準確記錄每小時出入量及脫水量，維持液體平衡；初期脫水速度不可太快，血流量不宜過快增大，控制超濾量不要過多，并可適當提高膠體滲透壓，避免發生低血壓。

3.4 加強監護 CBP治療程中應連續監測心率（律）、呼吸、體溫、血氧飽和度、有創血壓、中心靜脈壓。危重病人均伴有嚴重的水、電解質及酸堿平衡紊亂，在治療前后應定時監測血氣、腎功能和血電解質的變化，隨時調整超濾量及置換液的配方。

3.5 預防各類并發癥

（1）凝血。常見原因有高凝狀態或抗凝劑用量不足，低血壓，病人躁動不安導致引血不暢等。治療過程中要注意觀察濾器纖維顏色有無變深或條索狀形成，濾器蓋上血流分布是否均勻，靜脈壺內是否有血凝塊，管路有無跳動。若管路血液顏色發暗，跨膜壓突然增高則提示有凝血傾向，可適量追加肝素用量或增加生理鹽水沖洗次數，必要時更換濾器及管路。

（2）出血。由于毛細血管通透性增高及抗凝劑的使用會導致出血危險性增加[4]，抗凝效果又直接關系到液體濾過、溶質的消除效率及濾器的使用壽命，因此上機后應每1-2小時測定一次ACT（活化凝血時間），使ACT維持在180s-240s，連續測定2-3次，待ACT穩定后每4小時監測一次。 治療過程中需密切觀察患者有無出血傾向，例如：患者的神志、瞳孔情況，皮膚粘膜有無出血點，創口有無滲血，各種引流液的性狀及大便顏色等，以便隨時調整抗凝劑用量。

（3）空氣栓塞。空氣進入血路引起栓塞是血液凈化治療中最嚴重也是處理起來非常棘手的問題[5]。空氣的主要來源途徑：管路中某處接口連接不緊密；置換液排氣壺內的空氣未及時抽出；動脈引血量不足或進行管路沖洗時，空氣從動脈管路進入等。少量空氣進入管路，可引起靜脈壺液面降低，需及時用注射器從靜脈壺排氣管處回抽，使靜脈壺液面保持在2/3水平為宜。大量空氣進入后，則會引起靜脈壺液面顯著降低，氣泡監測器檢測出空氣進入管路，靜脈回路迅速夾閉，機器立刻停止運轉。此時應迅速夾閉深靜脈導管，將機器動靜脈管路與靜脈導管分離，一人用稀肝素鹽水沖洗靜脈導管保持通暢，另一人開放機器動脈沖洗管路及靜脈管路，按壓空氣報警鍵使靜脈回路夾松開，取出該處管路，啟動血泵，排除管路內空氣，同時用注射器抽出靜脈壺中空氣，形成正常的氣液平面，放回靜脈夾處管道，再將機器管路與靜脈導管連接即可。處理時需要爭分奪秒，防止凝血發生。

（4）感染。接受CBP治療的患者往往病情危重、免疫力低下，體外循環可成為細菌感染源，細菌一旦侵入，患者極易發生敗血癥。因此，任何環節都要嚴格遵守無菌原則，防止醫源性感染的發生。置換液的使用量很大，在配制和更換時，一定要嚴格執行無菌操作，避免熱源反應。

4 結語

CBP可以連續性的緩慢、等滲清除體內過多的水分和電解質，對人體容量及循環功能影響甚微[6]，在ICU重癥患者的救治過程中發揮著獨特的優勢。ICU護士承擔著CBP治療操作、監測和管理的全過程，因此，ICU護士只有具備嫻熟的技術操作能力，充分理解CBP治療的原理，才能及早發現問題，冷靜分析、處理各種報警，從而為搶救危重患者生命創造有利條件。

[1]Abert FG, Catherine SCB, Kasper HN,etal.The role of continuous renal replacement therapy in sepsis multiorgan failure[J]. Am J Kid Dis,1996,(28):50.

[2]季大璽,謝紅浪,黎磊石.連續性腎臟替代治療在重癥急性腎功能衰竭救治中的應用[J].腎臟病與透析腎移植,1997,6(6):415.

[3]闞蓉英,張學軍,鄭建華等.高危出血患者無肝素抗凝連續性腎替代治療的護理[J].護理學雜志,2009,2(9):46-47.

[4]陳登菊,代珍惠.連續性血渡濾過搶救多器官功能障礙綜舍征病人的護理[J].護理研究,2004,18(1B):127.

[5]黃依馨.連續性血液凈化體外循環通路的護理與監測[J].當代醫學,2010,16(6):110.

[6]劉衛紅,謝長江,熊旭明等.連續性血液凈化在感染性休克中的應用[J].中國血液凈化,2005,4(4):206-207.