高級別腦膠質瘤術后三維適形放療聯合替莫唑胺化療的療效分析

李俊杰，王 博，畢智勇，邸 飛

（北京天壇醫院神經外科 北京 100050）

膠質瘤是臨床上顱內最多見的腫瘤，在腦腫瘤中，膠質瘤約占一半以上。高級別膠質瘤是由多形膠質母細胞瘤和間變型星形細胞瘤組成，現今對其進行治療的主要方法為手術聯合放化療[1]。選取我院2009年3月～2013年3月間進行診治的42例高級別腦膠質瘤患者，對其病變進行部分切除后，進行三維適形放療，根據術后不同的治療方式，將患者分為兩組，觀察組采用三維適形放療聯合替莫唑胺化療，對照組采用單純三維適形放療，現對其療效總結如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取我院2009年3月～2013年3月間進行診治的42例高級別腦膠質瘤患者，其中26例為男性，16例為女性；年齡21～62歲，平均41.6歲；經病理診斷28例為膠質母細胞瘤，14例為間變型星形細胞瘤；所有患者過去未進行過放療及化療治療，經過手術切除后進行MRI檢查表明有腫瘤組織殘留；患者的一般狀態良好，KPS評分超過70分，經肝腎功能及血常規檢查均為正常。

1.2 治療方法

本文所選的患者均在術后的2～4周開始進行放化療。放療定位：運用熱塑面罩進行固定，對機下的體表標記進行模擬，進行CT掃描，層厚為5 mm，進行掃描的范圍為頭頂至下頜骨的下緣[2]。照射方法：運用6 MV的X線對3～6個非共面及共面等固定適形野等進行中心照射，并運用楔形板對劑量分布進行調整，要求靶區內的劑量分布要均勻一致，差異在±5%之內[3]。通過所用劑量—體積直方圖來選擇最佳的治療方案。在模擬機下進行復位，膠片通過驗證得到確認后，將治療計劃傳輸到直線加速器上進行治療。通常是進行常規分割照射，根據病灶的部位及大小，DT60-70 Gy每次2 Gy，每周連續5 d，1次/d。進行放療的患者在每次實施前的1～2 h口服替莫唑胺，每次口服劑量為75 mg/m2，每周服用5 d，連續服用6～7周；放療結束28 d后仍還要服用替莫唑胺，連續服用3～6個療程，每個療程為28 d，在每個療程的1～5 d及15～19 d服用，劑量為150 mg/（m2·d）。在進行放化療的過程中要根據每個患者的實際情況應用激素類及甘露醇等藥物，防止腦水腫的出現，同時口服抗癲癇藥物來控制及防止癲癇發作等等[4]。

1.3 觀察指標

所有患者進行超過1年的隨訪。進行放療時每周要對血象進行監測，肝腎功能每2周監測1次，結束放療后每月對肝腎功能及血象監測1次，開始實施放療后以及放療完成后每隔3個月進行1次顱腦CT及MRI檢查[5]。

2 結果

2.1 兩組患者治療的有效率比較

通過療效對比，觀察組總有效率為76.2%，對照組為57.1%，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療有效率比較（例）

兩組患者所選的病例均順利完成治療計劃，進行放化療期間未有死亡病例。觀察組患者經過3個月的放療后，對其進行顱腦MRI檢查，對其局部療效進行判定：6例為CR，11例為PR，3例為SD，1例為PD，有效率為81.0%。經過6個月的放療后進行復查時疾病無進展的患者生存率為76.2%（16/21），1年生存率為71.4%（15/21），6例在1年內死亡的患者中，有1例是由于進行3個療程的放療后，疾病仍然繼續發展，自己放棄治療，一個半月后死亡，其余的5例患者均在實施6個月的放療后，由于疾病的進展或者復發而死亡。

2.2 不良反應

本文所選的患者對放化療的耐受性相對較好，但也出現惡心、嘔吐、頭痛以及乏力等癥狀。通過對其進行顱腦CT、MRI檢查，發現有8例患者出現腦水腫，占19.0%，對其應用激素及甘露醇等藥物進行治療后得到緩解；18例患者未出現腦水腫，占42.9%。患者出現不良反應程度均在I～II度之間，進行對癥處理后均得到緩解。4例患者出現局部小癲癇發作，運用抗癲癇藥物進行治療后得到緩解，之后對顳葉及額葉病變的患者術后預防性應用抗癲癇藥物，未見有癲癇發作。血液學毒性反應主要表現為血小板及白細胞下降，其中8例患者為中度粒細胞下降，4例患者為重度粒細胞下降，經過積極的對癥治療后癥狀有所好轉；4例患者出現血小板減少，經過復查發現凝血功能僅比正常值稍高，未進行處理。未見有肝腎功能出現異常的患者。3例患者出現頭皮的非炎性潰瘍，這可能與放療對局部皮膚的損傷有關。

3 討論

高級別膠質瘤也稱為惡性膠質瘤，主要由多形膠質母細胞瘤和間變型星形細胞瘤組成，在腦腫瘤中，膠質瘤約占一半以上，其惡性程度較高，為侵潤性生長，與周圍正常組織無分界，同時腫瘤多出現在重要功能區，進行手術很難完全清除，而且術后很快又再次復發，手術療效不理想[6]。過去對高級別膠質瘤運用常規手術加術后放化療等治療方法，臨床效果較為顯著。

現今多運用的是常規分割治療方法，但是對于總劑量較大或者分次劑量較大時，可能會導致遠期或者急性期的中樞神經系統損傷[7-9]。三維適形放療可將射線集中在靶區，在提高腫瘤區域射線劑量的同時降低了正常組織所受的劑量，因而得到了腦腫瘤患者的青睞。

過去多認為化療對高級別膠質瘤的療效不大。高級別膠質瘤能夠耐受很多化療藥物，而且血腦屏障作用也使藥物到達腫瘤部位的濃度降低[10-11]。替莫唑胺屬于新一代的烷化劑，分子量很小，親脂性很好，因此可以自由的通過血腦屏障，進入到腦脊液的濃度可為血漿中的40%，被批準為治療膠質母細胞瘤及惡性星形細胞瘤的藥物[12]。

有學者[13-14]進行試驗表明，替莫唑胺具有很好的放療增敏作用。替莫唑胺在輔助放化療期間不但可以應用烷化劑所具有的細胞毒性以及放療自身對細胞的殺傷作用，同時可以運用替莫唑胺的放療增敏性，這兩種作用產生協同作用一起來增加臨床療效。Corsa等學者[15]研究發現，對高級別膠質瘤患者術后在應用放療的同時運用替莫唑胺進行輔助化療，這種治療方法患者的耐受性較好，出現的毒副反應少，通過應用能夠顯著提高患者的2年生存率。本文作者曾報道惡性膠質瘤術后運用常規放療加替莫唑胺進行輔助化療等進行治療的方法，與常規單純進行放療相比效果更好，患者的腫瘤無進展生存時間以及總生存時間均有所延長，同時患者對治療的耐受性較好[16]。綜上所述，高級別腦膠質瘤部分切除術后實施三維適形放療，同時運用替莫唑胺進行化療的近期效果較好，同時患者對放化療的耐受性較好，是臨床上切實可行的治療方法，值得在臨床上推廣使用。

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