以酮癥起病的成人糖尿病44例臨床特征及分析

趙萬壽

（延邊大學福祉醫院內科，吉林 延吉 133002）

以酮癥起病的成人糖尿病44例臨床特征及分析

趙萬壽

（延邊大學福祉醫院內科，吉林 延吉 133002）

44 例以酮癥或酮癥酸中毒起病的糖尿病患者根據胰島自身抗體是否陽性、以及 β 細胞功能是否保留分為 A+ β-、A- β-、 A+ β+ 及 A-β+四組，綜合其臨床、生化和治療轉歸可分別對應為1型糖尿病、特發性1型糖尿病、成人隱匿型自身免疫性糖尿病（LADA）和2型糖尿病。

糖尿病；酮癥；空腹 C 肽；HbA1c

糖尿病酮癥（DK）是由于胰島素嚴重缺乏和胰島素反調節激素（即升糖激素或應激激素）增多，導致酮體產生所致。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病的糖尿病一直被認為是速發1型糖尿病的經典特征，但臨床上常常能見到以自發DK或DKA的成人糖尿病患者。這一類糖尿病，究竟應歸屬于糖尿病分型中的哪一個類型，目前尚沒有明確的定義[1]。我們對44例的臨床特點進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月至2012年1月在我院收治的糖尿病患者286例中以酮癥起病的44例（15.4%）成人糖尿病患者，男31例，女13例，年齡27～72歲，平均（44.5±12.7）歲。我們根據胰島自身抗體，包括胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、蛋白酪氨酸脫羧酶抗體（IA-2Ab）是否陽性（A+：IAA、ICA、GAD-Ab和IA-2Ab中任何1項或1項以上陽性、A-：4項均為陰性）及β細胞功能是否保留（β+：空腹C肽＞0.56μg/L、β-：空腹C肽＜0.56μg/L）將以酮癥起病的44例糖尿病患者分成4組：A+ β-（7例），A- β-（12例），A+ β+（4例）及A- β+（21例）。探討發病時的臨床特點及出院6個月后的病情轉歸。

1.2 入選標準

所有入選病例均符合1999年WHO規定的糖尿病診斷標準，并結合2002年ADA指定的修訂標準。新發糖尿病患者入院前“三多一少”典型癥狀不超過6個月。起病6個月內發生酮癥或DKA（尿酮陽性≥2+）。發生DK或DKA前無明顯感染、外傷、手術及輸注大量葡萄糖液等誘因。除外繼發性糖尿病及妊娠糖尿病。

1.3 研究方法

采用回顧性研究法，對四組患者的入院時臨床特點及出院后6個月（定期隨訪）轉歸進行對比分析，內容包括發病年齡、家族遺傳傾向、體重指數（BMI）、入院時隨即血糖及次日空腹C-肽（FC P）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂及出院后6個月內酮癥及DKA復發率、胰島素停用率、空腹C-肽（FC P）等。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以（χ—±s）表示，兩組之間比較用t檢驗，多組之間的比較采用方差分析和χ2檢驗。

2 結 果

所有患者中43%有糖尿病家族史，A- β+組比例最高（61.9%）（表1），出院后6個月時A+ β+、A- β+ 組血糖控制較好，且胰島β細胞功能有所改善，DKA復發很少，半數或以上患者可停用胰島素，采用口服降糖藥，血糖控制良好（表2）。

3 討 論

一直以來，無明顯誘因出現DK或DKA被認為是速發1型糖尿病的急性并發癥，而2型糖尿病（T2DM）發生酮癥或DKA，多是在應激情況下出現的，但近年來國內外流行病學調查發現，特發性1型糖尿病（又稱1B型糖尿病）、成人隱匿型自身免疫性糖尿病（LADA）和2型糖尿病等均可以酮癥起病[2]。根據已知的胰島β細胞自身抗體陽性與否，抗體陽性者歸為1a型糖尿病[3-4]。DK的發生事實上是患者自身因素（包括高血糖、高血脂、胰島β細胞功能儲備不足）和環境因素綜合作用的結果[1]。本研究探討臨床為糖尿病如何分型更為合理，并指導治療及預測轉歸。

表1 發病時一般情況及相關指標比較

表2 出院后6個月轉歸比較

本研究中A+ β-組（15.9%）患者的臨床特征：①年齡最小。②起病時體型多偏瘦。③胰島自身抗體陽性。④胰島素絕對缺乏，發病時空腹C肽水平在四組中最低，半年后仍需要胰島素治療，且DKA復發率達42.8%。⑤多起病較急，癥狀較重，提示胰島β細胞被破壞比較迅速，引起急性高血糖所致。綜上所述特征，符合經典1型糖尿病。

A- β-組（27.3%）患者的臨床特點：①嚴重β細胞功能缺陷，空腹C肽水平在發病時和發病6個月后均低。②體型偏瘦。③41.6%有糖尿病家族史。④自身抗體陰性。發病時HbA1C水平較其他三組低，與患者的高血糖不成比例，提示起病比較急，高血糖發生時間短，與急性胰島素缺乏有關。本A-β-組除抗體陰性外，臨床特征更接近于1型糖尿病，符合特發性1型糖尿病。

A+ β+組（9%）患者的臨床特點：①平均年齡（47±10）歲。②多超重或肥胖。③自身抗體陽性。④起病時血糖和血脂比較高。⑤空腹C肽水平尚正常。半年后50%的患者仍需要胰島素治療，提示胰島儲備功能差。綜合上述特點，A+β+組患者臨床更符合LADA型的特點。

A- β+組所占比例（47.7%）最大。臨床特點：①平均年齡（49± 12）歲。②BMI最大，超重或肥胖者占68%。③自身抗體陰性。④半數以上有糖尿病家族史。⑤β細胞功能部分保留。⑥TG水平最高。⑦DKA復發率低，6個月后半數以上無需胰島素治療。發病時HbA1c達（12.6±2.1）%，提示患者已存在較長時間未查知的高血糖，且脂毒性及葡萄糖毒性是其發生自發性酮癥或DKA的重要原因之一。因此，抗體陰性有功能組患者應該歸入T2DM。

以上研究結果表明，以酮癥或DKA為首發癥狀的成人糖尿病，可以在任何糖尿病中均可發生。根據胰島細胞自身抗體是否陽性，以及β細胞功能是否保留對患者進行分組，A+ β-、A- β-、A+ β+、 A- β+組的臨床特點、生化指標和治療轉歸可分別對應于1型糖尿病、特發性1型糖尿病、LADA型和2型糖尿病。如果臨床上難以明確分型時，可先“淡化分型”，根據臨床表現進行治療，并在病程中隨訪觀察。本研究樣本量較小，臨床上僅供參考。

[1]朱 鋐 達 ,陳 明 道 .酮 癥 起 病 的 糖 尿 病 [J].中 華 內 分 泌 代 謝 雜志,2004,20(4):378-380.

[2]顧佩莉,趙詠桔.以酮癥起病的糖尿病患者的臨床特點及分型[J].中國糖尿病雜志,2006,14(6):448-449.

[3]都健.特發性1型糖尿病的診斷和治療[M]//劉新民,齊今吾.內分泌疾病鑒別診斷與治療學.北京:人民軍醫出版社,2009:658-660.

[4]張冬梅,周智廣,黃干,等.以自發起病的新發糖尿病患者的胰島自身抗體檢測[J].中華全科醫師雜志,2005,4(5):276.

R587.2

：B

：1671-8194（2013）05-0132-02