早期胃癌患者淋巴結轉移的危險因素分析

羅來斌，黃湖南，鄭馬亮，邱衛明

（中國人民解放軍第184醫院a.消化外科；b.消化內科；c.普外科，江西 鷹潭 335000）

LUO Lai-bina,HUANG Hu-nana,ZHENG Ma-liangb,QIU Wei-mingc

（a.Department of Digestive Surgery;b.Department of Gastroenterology;c.Department of General Surgery,the 184th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army,Yingtan 335000,China）

胃癌不僅是我國常見的惡性腫瘤，而且在全世界人口的死亡原因中仍占主導地位。近年來由于胃鏡檢查及病理活檢技術的迅速進步，早期胃癌的檢出率逐漸增加［1-2］。早期胃癌是定義為腫瘤位于黏膜或黏膜下層，伴有或不伴有淋巴結轉移的胃癌，手術根治切除率和術后生存率均顯著高于進展期胃癌，故其手術預后相對更好［3］。雖然大量研究證實有無淋巴結轉移是影響早期胃癌預后的重要因素，術中淋巴結清掃亦可降低術后復發率，但清掃過度往往可能會導致患者術后生活質量降低［4-5］。因此，對早期胃癌淋巴結轉移危險因素的研究，既有利于預測其發生，對于胃癌患者術后選擇合理的治療方案也具有一定指導意義。本研究通過對中國人民解放軍第184醫院2005年1月至2011年12月收治的215例早期胃癌患者的臨床和病理資料進行回顧性分析，探討早期胃癌淋巴結轉移的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集本院收治的早期胃癌患者215例，男115例，女100例，年齡35～81歲，平均（56.3±24.1）歲。根據術中探查發現及術后病理結果而確診，將215例患者按有無淋巴結轉移分為淋巴結轉移組（36例）和無淋巴結轉移組（179例）。2組一般情況比較差異無統計學意義（P<0.05）。見表1。

1.2 方法

以患者的臨床和病理資料為診斷依據，包括性別、年齡、文化程度，腫瘤部位、最大直徑、類型、分化程度、浸潤深度及幽門螺桿菌（Hp）感染等情況并進行統計分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計分析。分類變量分析先進行單因素分析，采用卡方檢驗；對有統計學意義的變量進行多因素的Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期胃癌淋巴結轉移的單因素分析

2組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類型、分化程度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；腫瘤浸潤深度、腫瘤最大直徑和Hp感染2組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 早期胃癌淋巴結轉移多因素回歸分析

將單因素分析中具有統計學意義的因素：腫瘤直徑（以腫瘤最大直徑≥3 cm作為進行多因素的Logistic回歸分析的一個參數進行研究）、腫瘤浸潤深度等高危因素做為自變量，以淋巴結轉移和無淋巴結轉移做為應變量，引入Logistic多因素回歸模型進行分析。結果顯示：腫瘤浸潤深度與早期胃癌淋巴結轉移的發病有關（OR=3.103，95%CI：1.495～6.609）。見表2。

表1 2組患者危險因素的單因素分析結果的比較 n=215

表2 早期胃癌淋巴結轉移的多因素Logistic分析結果 n=215

3 討論

早期胃癌手術的效果較好，預后亦很好，大多數患者可以有較長的無病生存期［6］。早期胃癌術后生存期影響因素的研究很多，如Ji等［7］對1370例行手術切除的早期胃癌患者的回顧性研究顯示，無淋巴結轉移，l～3枚、4～6枚、6枚以上淋巴結轉移者的10年生存率分別為92%、82%、73%和27%。研究發現術中淋巴結清掃可明顯降低10年內復發風險，因此淋巴結轉移一直被公認為是影響胃癌預后的重要的獨立性危險因素。亦有研究［8］證實，對無淋巴結轉移的早期胃癌患者，如果盲目地進行廣泛的淋巴結清掃，可能會增加手術創傷和術后并發癥，不但不能延長無病生存期，可能因手術范圍擴大而降低患者的術后生活質量，所以對于早期胃癌患者合理術式的選擇往往取決于術前對淋巴結轉移情況的精準評估。

本研究結果顯示：215例早期胃癌患者中腫瘤直徑的大小、浸潤深度、Hp感染與腫瘤的淋巴結轉移有顯著關系，腫瘤直徑≥3 cm、浸潤至黏膜下層和Hp陽性感染的早期胃癌患者易發生淋巴結轉移。多因素Logsitic回歸分析的結果表明：浸潤深度是造成早期胃癌淋巴結轉移風險的獨立因素。但本研究同時發現，腫瘤浸潤深度的相對危險性最大，腫瘤浸潤至黏膜下層所發生淋巴結轉移的危險性是腫瘤局限于黏膜層內的3.103倍。究其原因可能同胃壁黏膜下層含有豐富的毛細淋巴管有關，當腫瘤浸潤至該處時容易侵犯淋巴管，從而發生了淋巴結轉移以后發生遠處轉移，使患者喪失手術治療的良機，影響其預后。

近些年來，對早期胃癌的高發因素研究時發現，Hp感染也是其發生的高危因素［9-10］。本研究的胃癌患者中Hp陽性率（47.4%）確實高于人群一般水平，為了進一步研究其陽性率與早期胃癌的淋巴結轉移是否存在相關性，經多因素回歸分析示：Hp陽性率在有淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組中無明顯統計學意義，可能是樣本量小的原因，但仍需要大樣本、多中心的臨床研究來證實，同時相關機制仍需要腫瘤分子及免疫相關基礎研究來闡明。

本研究表明，胃癌發生淋巴結轉移與腫瘤所在位置、病理類型無關，患者有、無脈管浸潤亦無明顯影響，這些提示胃癌發生淋巴結轉移可能是相對獨立的一個轉移途徑，主要是通過毛細淋巴管內進行蔓延，這也是誘發胃癌發生遠處轉移和術后局部復發的重要因素之一。

總之，淋巴結轉移是影響胃癌預后的重要危險因素，對大量病例進行回顧性研究是為了了解相關高危因素對誘發淋巴結轉移的影響。近些年來的研究［11-14］發現，早期胃癌患者術前應常規行胃組織活檢判斷腫瘤組織學類型，有條件時結合超聲內鏡判斷腫瘤的浸潤深度和腫瘤大小，結合術中前哨淋巴結的綜合分析，對其淋巴結轉移情況進行充分評估，對手術方式具有一定指導意義。早期胃癌伴有淋巴結轉移者術后給予靶向治療可以明顯改善患者的預后情況；對術中發現腫瘤體積較大、浸潤程度較深，可能已存在淋巴結轉移的患者，應明確浸潤范圍，達到徹底的根治性淋巴結清掃，避免腫瘤細胞通過淋巴組織發生遠處轉移和局部復發。當胃癌患者存在一系列誘發淋巴結轉移的高發因素，而術后病理未給予相關提示時，術后應采取更為積極的輔助治療措施，往往可以明顯提高胃癌患者的無病生存期［15］。筆者下一步的研究方向是積極尋找早期胃癌淋巴結轉移的相關分子標志物，以便更好地應用于臨床，改善患者的預后。

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