胸外科老年患者圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理

吳瓊君，付 丹，梅 珍

（九江市第一人民醫(yī)院八里湖總院五十九病區(qū)，江西 九江 332000）

隨著社會人口老齡化，臨床老年患者隨之增加，呼吸道護(hù)理管理也日益受到重視。胸外科手術(shù)都是比較大的手術(shù)，尤其老年患者的心肺功能減退,心博出量減少,肺的總?cè)萘繙p少,解剖死腔增加，呼吸道黏膜萎縮,黏膜纖毛功能和保護(hù)性咳嗽反射敏感性降低,氣管分泌物易貯留，故開胸手術(shù)后易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)20%～40%［1］，是圍術(shù)期死亡原因之一。為了降低老年患者胸部手術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生、保證手術(shù)效果，本研究對2009年10月至2011年8月在九江市第一人民醫(yī)院胸外科治療的38例老年患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理管理，將結(jié)果報告如下。

1 一般資料

選取2009年10月至2011年12月在本院住院治療的75例老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組38例和對照組37例，2組年齡、性別、手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較 例

2 護(hù)理

對照組采取常規(guī)護(hù)理；研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取呼吸道管理、深呼吸術(shù)前教育及訓(xùn)練，正確咳嗽方法及術(shù)后排痰等措施。

2.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)前完善相關(guān)檢查，做好基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、皮膚護(hù)理等）、飲食指導(dǎo)、管道護(hù)理及遵醫(yī)囑執(zhí)行的相關(guān)治療護(hù)理等。另還應(yīng)注意：1）心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者交流，耐心指導(dǎo)患者咳嗽、吸痰，對每一項(xiàng)的操作做好解釋，與家屬溝通，取得患者及家屬的信任，幫助患者樹立康復(fù)的信心。2）控制輸液速度及輸液總量，尤其老年全肺切除患者，滴速30～40滴·min-1，同時監(jiān)測尿量，胸腔引流量等；嚴(yán)格觀察生命體征變化，重點(diǎn)觀察呼吸及吸痰情況，聽診肺部，還應(yīng)注意患者神志、皮膚、口唇顏色等變化。3）預(yù)防院內(nèi)感染。手術(shù)后探視人員多，空氣污染重，也是引發(fā)患者醫(yī)院感染的外在因素，尤其易致呼吸道感染［2］，應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，做好限時限人管理。

2.2 呼吸道護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理

1）肺功能評價及鍛煉。術(shù)前作充分的肺功能評價及肺功能鍛煉，使肺功能得到改善后再手術(shù)，降低手術(shù)的風(fēng)險性。

2）呼吸道功能訓(xùn)練。為使肺功能增強(qiáng)，患者能耐受胸外科手術(shù)，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉將有助于增加自主排痰的力量，降低肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生率。鍛煉膈肌時患者應(yīng)取仰臥位，枕墊于膝下，腹肌松弛以利呼吸；鍛煉腹肌時用鼻吸氣，用嘴呼氣，來減少呼吸頻率。

3）術(shù)前呼吸指導(dǎo)。術(shù)前應(yīng)了解患者有無慢性呼吸道疾病，如慢支、肺部疾病等，對吸煙者要禁煙2周以上。宣教時應(yīng)結(jié)合老年群體的特性，內(nèi)容要簡明易懂，易接受，實(shí)施時要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，突出重點(diǎn)，并結(jié)合老年患者健忘、多慮，易受不良因素影響的特點(diǎn)，提高治療的依從性［3］。術(shù)前由護(hù)士反復(fù)向患者及家屬講解術(shù)前深呼吸及咳嗽排痰訓(xùn)練的重要性，教會患者掌握具體方法?？人杂?xùn)練方法：教會患者有效咳嗽的方法，對排出呼吸道內(nèi)分泌物很重要，步驟：緩慢地深吸入，以打開氣管使肺部膨脹，憋氣3～5 s，以建立胸部和腹部壓力，收縮腹肌，聲門突然打開，胸膜腔壓達(dá)到高峰，因而打開聲門，使氣流快速沖擊［4］；從而使患者掌握有效咳嗽技能，有利于減少肺不張等并發(fā)癥。另外，對原有肺部感染者立即靜滴抗生素控制炎癥，給與止咳祛痰藥及霧化吸入，以減少痰液；留痰作培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整抗生素，待病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行手術(shù)［5］。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理

1）保持呼吸通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸時，應(yīng)確保氣管插管位置正確并通暢，根據(jù)患者呼吸情況，血?dú)夥治龅葏?shù)調(diào)整呼吸參數(shù)，并保持適宜的溫度和濕度［6］。對已拔除氣管插管的患者，注意觀察其呼吸情況并及時清除呼吸道分泌物，鼓勵患者咳嗽作深呼吸，同時予翻身、拍背。

2）合理氧療。術(shù)后應(yīng)予患者足夠氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治?。根?jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)給氧方式和濃度，使血氧飽和度維持在95%以上。

3）霧化吸入。方法①超聲霧化：通過超聲發(fā)生器的薄膜產(chǎn)生高頻振蕩，將藥液擊散成細(xì)霧粒后被吸入氣管。90%左右的霧粒在5μm以下，可直接吸入到終末細(xì)支氣管及肺泡［7］。方法②氧氣吸入：氧氣驅(qū)動霧化操作簡單，以氧氣作為驅(qū)動力，利用高速氧流造成的負(fù)壓直接持續(xù)撞擊成微小顆粒，使藥液霧化并推動霧化顆粒進(jìn)入氣道深部；所需液體量5～8 mL，且霧化顆粒小，水蒸汽對吸入氧濃度的影響明顯減少，同時吸氧能更好地改善由于通氣不足而引起的低氧血癥。對于胸外科術(shù)后的患者尤其是老年患者，氧氣霧化吸入是一種較為理想的霧化排痰方式，可以有效減少開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。

4）吸痰。首先給患者翻身、叩背、氣道濕化，然后再吸痰。使用呼吸機(jī)時，吸痰前后要給予100%氧濃度吸氧各2 min，可有效預(yù)防因缺氧導(dǎo)致的窒息。吸痰時密切監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，必要時進(jìn)行纖支鏡吸痰或氣管切開術(shù)。在操作過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，同時做好口腔及皮膚的護(hù)理。

3 結(jié)果

2組并發(fā)癥患者經(jīng)相應(yīng)治療和呼吸道護(hù)理后均治愈；研究組有1例、對照組有5例術(shù)后死亡，主要原因?yàn)榉尾扛腥静⒑粑ソ?。?jīng)卡方檢驗(yàn)，研究組較對照組并發(fā)癥和病死率均明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥和病死率比較

4 討論

胸部手術(shù)對患者呼吸功能影響最大，老年患者心肺功能減退，且生理儲備功能普遍減退，調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力減低，部分患者還并存心腦血管、腎及內(nèi)分泌等疾病，對手術(shù)的承受能力較青壯年差。纖毛運(yùn)動減弱、呼吸道廓清率降低等多種因素的影響造成痰液濃縮，加之切口疼痛而致排痰不利，分泌物聚集而容易導(dǎo)致肺部感染、呼吸道分泌物阻塞等并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理管理可大大降低老年患者肺部感染率，能使整體護(hù)理質(zhì)量水平得以提高，讓患者比較順利地度過圍術(shù)期，對預(yù)防肺部并發(fā)癥、縮短病程、促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)有關(guān)鍵性作用。本研究結(jié)果也提示，研究組較對照組并發(fā)癥和病死率均明顯降低（P<0.05），所以加強(qiáng)老年患者圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理管理，對提高手術(shù)的成功率，減少手術(shù)的并發(fā)癥有重要的意義。

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［3］侯嵋峰,史敏.54例高齡胸外科手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2010,42（12）:1517-1519.

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［5］孫春梅.食道癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士:?？瓢?2008（5）:34-35.

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