采用動態熒光透視技術評估頭體針治療中風后吞咽障礙療效

周震,方京龍,袁河,宋宛珊,張玉蓮

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采用動態熒光透視技術評估頭體針治療中風后吞咽障礙療效

周震1,方京龍1,袁河2,宋宛珊2,張玉蓮1

(1.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300150;2.天津中醫藥大學,天津 300193)

通過動態熒光透視技術(VFSS)研究頭體針治療中風后吞咽障礙患者的療效。將符合納入標準的41例患者隨機分為針刺組與康復組。針刺組采用頭體針治療,康復組采用現代康復治療?；颊咧委熐昂缶捎猛萏镲嬎囼灱癡FSS進行臨床評估,以比較兩組臨床療效。治療3個月后,針刺組總有效率為85.0%,明顯高于康復組(66.7%);治療2星期后,兩組患者經VFSS檢測,在口期滯留、咽期滯留及誤吸、滲透方面發生率均明顯減低(＜0.05),兩組間比較差異無統計學意義(＞0.05);治療2星期后,經VFSS檢測時間參數,兩組在口腔傳遞時間、咽傳遞時間、腭咽部關閉時間均明顯減少(＜0.05),且針刺組較康復組改善更為顯著(＜0.05)。頭體針治療可明顯緩解中風后吞咽障礙,具有較好的臨床療效。

吞咽障礙;中風;針刺;頭針;刺血療法;動態熒光透視技術(VFSS)

吞咽障礙作為卒中后常見并發癥之一,多數患者伴有構音障礙和攝食困難,難以實現言語交流。據文獻報道,卒中急性期吞咽障礙發生率為41%,慢性期為16%[1],腦干卒中吞咽障礙發生率為51%[2]。本研究采用頭體針結合治療中風后吞咽障礙,利用動態熒光透視技術(the videofluoroscophic swallowing study, VFSS)評估其臨床療效,為該治療方法的臨床廣泛應用提供可靠的試驗依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于2010年1月至2012年1月天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病針灸部住院患者,采用隨機數字表方法將60例患者隨機分為針刺組30例與康復組30例。在進行VFSS檢測過程中,有19例患者脫落(包括15例拒絕吞鋇,4例因VFSS檢測時出現嚴重誤吸而中止評估),最終41例患者完成評估(針刺組20例,康復組21例)。兩組患者性別、平均年齡比較差異無統計學意義(＞0.05)。具體情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照2005年中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南(試行)》[3]和蘇格蘭國家指南中腦卒中后吞咽困難的定義[4]。

中醫診斷標準參照1996年國家中醫藥管理局腦病協作組《中風病診斷與療效評定標準》[5]和1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》喉痹的診斷依據。

1.3 納入標準

①性別不限,年齡在40～80歲;②發病時間1個月以內;③經顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血,且存在吞咽障礙癥狀;④患者意識清楚、精神正常;⑤洼田飲水測試2～4級;⑥患者簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 針刺組

頭針取額中線、頂顳后斜線下2/5(雙);體針取風池(雙)、翳風(雙)、廉泉;刺血取金津、玉液。頭針時患者取坐位,常規消毒后,額中線(自神庭穴向下)、頂顳后斜線下2/5(自上向下),均以水平15°夾角進針,直接刺至帽狀腱膜下,深度為0.5～1寸,得氣后,采用提插捻轉手法,予以平補平瀉,行針30 s。體針時患者取坐位,穴位常規消毒后,風池穴針刺方向刺向咽喉,輕捻轉緩進1～2寸,施小幅度高頻率補法;翳風向舌根方向對刺1～1.5寸,施捻轉平補平瀉法,以咽喉麻脹感為宜;廉泉刺向舌根部,深度1～1.5寸,宜輕捻緩進,施捻轉平補平瀉法,以舌根部出現麻脹感為度。刺血時,對穴位行嚴格消毒后,以三棱針點刺金津、玉液,出血量2～3滴。針刺每隔15 min行針1次,留針30 min,每日1次,連續針刺5 d后,休息2 d,5次為1個療程,共治療2個療程(2星期)。隔日刺血1次,治療3次后,休息2 d,3次為1個療程,共治療2個療程(2星期)。

2.2 康復組

在康復醫師指導下選擇不同的訓練方法。

間接方法:①面頰、唇等吞咽肌的訓練,如練習吹氣、縮舌、微笑等動作促進唇的運動,加強唇的力量。②舌肌訓練,讓患者舌做水平、后縮、側方運動和舌背抬高運動,并用勺或壓舌板給予阻力。③聲帶閉合訓練,深吸氣后屏氣5 s,然后做清嗓動作,如發長“a”音重復數次后,讓患者反復做聲門關閉或發長“a”音5次,屏氣5 s,然后咳嗽。④冷刺激,用冰棉棒刺激咽弓基底部。⑤屏氣-發聲運動,讓患者固定胸廓,聲門緊閉后突然聲門大開,呼氣發聲。⑥Mendelsohn方法,指導患者在吞咽中自己感覺喉的提升,盡量延長喉在最大提升位置的時間。⑦聲門上吞咽,在醫生指導下,患者吸氣,屏住呼吸,然后吞咽,吞咽結束后緊跟著自主咳嗽,這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。

直接方法:①進食時的體位,采用坐直位或至少45°半坐位,頭稍前屈。②食物形態,根據吞咽困難的程度及階段,以先易后難的原則選擇密度均一,有適當黏性又不易松散,通過咽及食管時容易變形,不易在黏膜上殘留的食物。

上述兩組康復訓練,每日均進行1次,連續練習5 d后,休息2 d,5次為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 VFSS評估方法

3.1.1 評估儀器及操作

采用島津XHD 150B-10型X線機進行VFSS評估, SONYvo-581x型X線錄像儀錄制透視過程(10幀/s)并同步播放。首先在初步了解患者平日進食時吸入和嗆咳的基礎上,咽下5 mL鋇劑(濃度60%),同時同步進行口咽部和咽部錄像,囑患者分別于正位和側位各咽一口,再做“空吞咽”3次,若有嚴重誤吸出現則立即停止評估。整個過程完成后,統一由計算機分別以正常速度和慢動作重新放像。

3.1.2 評估參數

時間參數包括口腔傳遞時間、咽傳遞時間、腭咽部關閉時間;記錄吞咽中是否出現誤吸、滲透及口咽部滯留情況。

3.1.3 評估時間

入組時及治療2星期后各檢測1次。

3.2 療效標準[6]

治愈:飲水嗆咳、吞咽困難消失,飲水試驗評定為正常(1級)。

有效:吞咽障礙明顯改善,但喝水、吃飯需時較正常長,飲水試驗評定為可疑(2級)。

無效:經治療后,飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著,飲水試驗評定為異常(3～5級)。

3.3 統計學方法

采用SPSS11.5軟件進行相應統計學檢驗,計量資料經正態性檢驗符合正態分布后進行檢驗;計數資料采用秩和檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率為85.0%,康復組總有效率為66.7%,兩組療效經秩和檢驗,差異有統計學意義(＜0.05),結果表明針刺組療效優于康復組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組治療前后誤吸、滲透及口咽期滯留比較

治療2星期后,兩組患者經VFSS檢測,在口期滯留、咽期滯留及誤吸、滲透方面發生率均明顯減低(＜0.05),兩組間比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后誤吸、滲透及口咽期滯留比較 (n)

3.4.3 兩組治療前后VFSS時間參數比較

治療2星期后,經VFSS檢測時間參數,兩組在口腔傳遞時間、咽傳遞時間、腭咽部關閉時間均明顯減少(＜0.05),且針刺組較康復組改善更為顯著(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后VFSS時間參數比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與康復組比較2)＜0.05

4 討論

卒中是引起人類死亡的三大疾病之一,我國每年卒中發病率為150/10萬。大約有34%卒中死亡患者是由于吸入性肺炎所致。研究發現,卒中后常易出現的吞咽障礙是造成吸入性肺炎的首要原因,其二者間有明顯相關性已得到證實[7]。同時,卒中后吞咽障礙不僅增加肺部感染的發生率,更為重要的是顯著影響患者的營養狀況,使患者很快處于營養不良的狀態,更容易罹患肺炎而增高病死率。

臨床對于吞咽功能評價包括床旁評價與儀器評價。VFSS被認為是診斷吞咽困難的“金標準”[8],該檢測方法可以明確咽部、食管階段的進食情況,可以直接觀察到有無誤吸情況。通過VFSS,觀察者可以了解患者口咽期功能和解剖結構有無異常,觀察吞咽的動態過程,判斷誤吸的原因,而且還可以了解咽通過時間,這一指標對于預測有吞咽障礙的卒中患者是否發生吸入性肺炎具有較高的臨床價值。有研究顯示,咽部通過時間超過2 s即為異常,在咽部通過時間超過5 s的卒中患者中,約90%發生吸入性肺炎[9]。

中風后吞咽障礙就其發病和臨床表現而言,屬于中醫學“中風”、“喑痱”等范疇。經絡理論認為咽喉與經絡的關系非常密切,是經絡循行的要沖,多條經脈或經別均與咽喉有聯系,而循行于頭部的經絡是頭針治療線治療疾病的重要理論依據。根據經絡理論與長期的臨床實踐,選取頭針額中線、頂顳后斜線下2/5,體針風池、廉泉、翳風、金津、玉液諸穴,頭體針合用,并施以一定的針刺手法。該針刺方法經臨床驗證,療效確切,使用方便,為治療中風后吞咽障礙的有效特色療法。其中額中線位于腦海前庭,為神庭穴之所在,其功在神,有寧神開竅之功;頂顳后斜線下2/5主治頭面部感覺異常,經臨床驗證對于咽部異常亦有良好治療效果。風池調理腦神;廉泉、翳風相伍利舌通咽,疏調氣機,同時結合金津、玉液處點刺放血,諸穴相伍,共奏益氣通絡、補腦益髓、通咽利竅、調神利咽之功效。

針灸作為非藥物干預手段具有操作簡便、安全有效、成本低廉的特點,其對中風后吞咽障礙的治療作用已逐漸受到臨床關注[10-11]。一項針灸治療卒中后吞咽困難的系統評價表明,針刺具有短期改善卒中后吞咽困難的趨勢,無不良反應,但目前尚不能對其療效得出肯定結論[12]?；诖?本研究采用吞咽困難評估“金標準”,即VFSS評價臨床療效,結果顯示頭體針治療能明顯縮短中風后吞咽障礙口期及咽期傳遞時間,降低誤吸、滲透的發生率,改善吞咽障礙的癥狀,部分指標優于康復治療,適于廣泛應用于臨床治療。

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Videofluoroscopic Evaluation of the Therapeutic Effect of Scalp-body Acupuncture on Post-stroke Dysphagia

1,-1,2,-2,-1.

1.,300150,; 2.,300193,

To investigate the clinical therapeutic effect of scalp-body acupuncture on post-stroke dysphagia by the videofluoroscopic swallowing study (VFSS).Forty-one patients meeting the inclusion criteria were randomly allocated to acupuncture and rehabilitation groups. The acupuncture group received scalp-body acupuncture and the rehabilitation group, modern rehabilitation therapy. A clinical evaluation was made by Kubota’s water drinking test and VFSS.After three months of treatment, the total efficacy rate was 85.0% in the acupuncture group, which was significantly higher than in the rehabilitation group (66.7%). After two weeks of treatment, VFSS showed that the incidences of oral residue, pharyngeal residue, aspiration and penetration all decreased significantly in the two groups of patients (＜0.05); there were no statistically significant differences between the two groups (＞0.05). After two weeks of treatment, VFSS time parameter measurement showed that oral transit time, pharyngeal transit time and palatopharyngeal closure time all shortened significantly in the two groups (＜0.05) and they shortened significantly more in the acupuncture group than in rehabilitation group (＜0.05).Scalp-body acupuncture can markedly relieve post-stroke dysphagia and has clinically a better therapeutic effect.

Dysphagia; Stroke; Acupuncture; Scalp acupuncture; Pricking bloodletting therapy; Videofluoroscopic swallowing study (VFSS)

1005-0957(2013)10-0805-03

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.10.805

2013-03-20

教育部高等學校博士學科點專項科研基金(20091210120007)

周震(1974 - ),男,副主任醫師,碩士生導師,博士

張玉蓮(1963 - ),女,主任醫師,博士生導師,博士