高頻震蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療重癥胎糞吸入綜合征的療效

孫夢思，吳 穎，袁高樂，柳 濤，武志紅，陳 曉

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006）

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是指胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水，導(dǎo)致呼吸道和肺泡機械性阻塞和化學(xué)炎癥，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時伴有其他臟器受損的一組綜合征［1］，重癥胎糞吸入綜合征病死率高達39.5%［2］。筆者對南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2007 年4 月至2012 年11 月收治的30 例重癥胎糞吸入綜合征患兒的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本科住院治療的重癥胎糞吸入綜合征患兒30 例，均符合《實用新生兒學(xué)》［3］第4 版臨床診斷標準。 其中男18 例，女12 例；年齡：＜37 周2 例，37～42 周16 例，＞42 周12 例；體質(zhì)量1 700～4 200 g。經(jīng)陰道分娩19 例，剖宮產(chǎn)11 例；本院分娩17 例，外院轉(zhuǎn)入13 例；外院病例1 min Apgar 評分不詳，本院分娩患兒1 min Apgar 評分為0～7 分。 臨床表現(xiàn)：主要為呼吸急促，伴胸式呼吸或三凹征,可伴有口周青紫，重者無自主呼吸，紫紺明顯，伴精神萎靡、反應(yīng)差及呻吟等，6 例患兒肺部聞及細濕啰音。 將30例患兒按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組15 例。2組在性別、年齡、體質(zhì)量、1 min Apgar 及臨床表現(xiàn)等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 胸部X 線表現(xiàn)及血氣分析

胸部X 線檢查：所有患兒兩肺可見粗顆粒狀陰影或斑片狀影，或伴有肺間質(zhì)氣腫。有氣胸者2 例。血氣分析：PaO2（5.47±0.90）kPa，PaCO2（7.33±1.36）kPa，pH 7.05～7.28，PaO2/吸入氧濃度（FiO2）（8.40±1.49）kPa，氧合指數(shù)（OI，OI=吸入氧濃度×平均氣道壓×100/PaO2）25±1.2。

1.3 治療方法

對照組采取常頻機械通氣及氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)進行治療；觀察組采用高頻震蕩通氣及氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)進行治療［3］。

常頻機械通氣治療：開始上機時通氣模式均采用壓力控制通氣（PCV），撤機前用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣過渡。 FiO2為0.5～0.9，吸氣峰壓（PIP）1.47～1.96 kPa，呼吸頻率（RR）20～40 次·min-1，呼吸末正壓（PEEP）0.20～0.39 kPa，吸呼比為1∶1～1∶2。

高頻震蕩通氣治療：呼吸機為英國產(chǎn)SLE5000，其參數(shù)f：10～12 Hz，Pmean 1.18 kPa，Delta P 3.92 kPa，F(xiàn)iO2：0.5～0.9。

本院出生的17 例患兒均采用美國兒科學(xué)和美國心臟協(xié)會編寫的《新生兒窒息復(fù)蘇》教材［4］第5 版（2006）新法復(fù)蘇方法進行復(fù)蘇，經(jīng)評價均為無活力，經(jīng)胎糞吸入管行氣管內(nèi)吸引；外院轉(zhuǎn)入的13 例患兒，因在外院出生，具體是否經(jīng)胎糞吸入管處理則不詳。 2組患兒入院后均以含肺表面活性物質(zhì)固爾蘇（豬肺磷脂懸液，意大利凱西制藥公司，批號：20030598）生理鹽水稀釋液行支氣管灌洗，至灌洗液變清為止，給予氣管內(nèi)滴入固爾蘇100～200 mg·kg-1。對照組出現(xiàn)氣漏者，給予胸腔閉式引流處理。 治療中對照組3 例、觀察組2 例患兒出現(xiàn)持續(xù)肺動脈高壓，均給予硫酸鎂治療。 2組對癥、支持及抗感染治療基本相同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組紫紺改善、SpO2升高、機械通氣參數(shù)下降，無氣漏及死亡，15 例患兒均治愈出院。 對照組13 例治愈，2 例氣漏，自動出院。

2.2 肺氧合功能變化

2組治療前PaO2、PaO2/FiO2及OI 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 治療6、24、48 h 后, 治療組的PaO2、PaO2/FiO2及OI 均優(yōu)于對照組 （均P＜0.05）。 見表1。

表1 2組治療前后各檢測指標的比較

2.3 機械通氣時間和住院時間

觀察組患兒的機械通氣時間和住院時間均低于對照組。 見表2。

表2 2組機械通氣時間和住院時間的比較 ,t/d

3 討論

重癥胎糞吸入綜合征的病理改變主要為胎糞顆粒阻塞氣道，導(dǎo)致肺泡萎縮或過度擴張。 控制通氣（CMV） 在提供足夠氣體交換時，通常需要較高的氣道壓和相對大的潮氣量（Vt），這不僅對循環(huán)干擾大，還可引起過度擴張的肺泡進一步擴張，導(dǎo)致肺泡破裂而引起肺大泡甚至氣胸。 高頻震蕩通氣是一種接近呼吸道內(nèi)纖毛的振動頻率，工作頻率可達15 Hz（900 次·min-1），接近呼吸道內(nèi)纖毛的振動頻率（1 000 次·min-1）。高頻震蕩通氣所產(chǎn)生的振動壓能推動并加速纖毛的運動，有利于呼吸道內(nèi)異物及痰液的排出，促使胎糞及呼吸道黏液排出，從而減輕肺部炎癥反應(yīng)，縮短病程［5］。 在本研究中，對照組2 例患兒在使用常頻呼吸機的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了氣壓傷，而治療組患兒無一例發(fā)生氣漏。 高頻震蕩通氣可用于控制呼吸和輔助呼吸，能保持低的氣道正壓和胸腔負壓，具有PEEP /CPAP 的作用；它對血流動力學(xué)及心血管功能的影響較小，不存在呼吸機與自主呼吸不同步或?qū)沟膯栴}；當(dāng)在通氣過程中需要氣管吸引或濕化時，也不必停止通氣，不會引起PaO2的明顯下降，不損害肺泡表面的活性物質(zhì)。 本研究中，通過對常頻機械通氣和高頻震蕩通氣比較可以看出，隨著治療時間的增加，觀察組患者的PaO2、PaO2/FiO2和OI 均明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。 由于本研究病例數(shù)少，且患兒分組也不能做到嚴格隨機分組，尚不能明確支持高頻震蕩通氣在治療重癥胎糞吸入綜合征比常頻通氣具有明顯優(yōu)勢。

［1］王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013,112-114.

［2］朱建幸,周曉苓,張旭東,等.重癥胎糞吸入綜合征患兒臨床與死亡相關(guān)因素分析［J］.中國實用兒科雜志,2001,16（5）：277-279.

［3］邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：398-401.

［4］美國兒科學(xué)會，美國心臟協(xié)會.新生兒窒息復(fù)蘇教材［M］.葉鴻瑁，虞人杰，譯.5 版.上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：2-6.

［5］Mireles Cabodevila E,Diaz Guzman E,Heresi G A,et al.Alternative modes of mechanical ventilation： a review for the hospitalist［J］.Cleve Clin J Med,2009,76（7）：417-430.