膿毒癥患者行炎癥、凝血指標動態(tài)監(jiān)測的意義

葉 寧，鐘 榮，黃 巍

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001)

研究表明，危重患者的感染和凝血功能異常存在相關(guān)性，炎癥反應(yīng)和凝血激活相互促進，相互影響，促進了膿毒癥的進一步惡化。同時，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的抑制，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血栓形成和微循環(huán)障礙，進一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)［1］。動態(tài)監(jiān)測炎癥—凝血功能的變化趨勢有助于評估臨床預(yù)后，并為治療方案的選擇提供依據(jù)。我們通過監(jiān)測膿毒癥患者治療期間炎癥—凝血指標的變化，分析其與感染部位及預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年2月～2012年7月入住我院ICU 1周以上的膿毒癥患者72例，男44例、女28例，年齡54～76(60．73 ±6．72)歲。均符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病協(xié)會(ACCP/SCCM)制定的膿毒癥診斷標準［2］。患者均存在感染及器官功能損害，其中肺部感染47例，腹腔感染8例，混合感染(肺部+血源感染6例，肺部+尿路感染9例，肺部+腹腔感染2例)17例。排除近期有出血或血管梗死、近期手術(shù)及外傷、使用抗凝藥物和患有血液疾病的患者。入院4周內(nèi)死亡26例(死亡組)，存活46例(存活組)，兩組臨床資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 檢測方法 患者于入住 ICU 后第1、3、5、7天清晨抽取空腹靜脈血，分離血清，使用 Sysmex CA7000凝血四項分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和纖維蛋白原(FBG)。比較不同預(yù)后、不同感染部位患者的炎癥、凝血指標，比較不同感染部位患者MODS(器官損傷數(shù)≥3個)的發(fā)生率和病死率。

1．2．2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同預(yù)后患者的炎癥、凝血指標比較 見表1。存活組與死亡組比較，CRP在治療后第5、7天有統(tǒng)計學(xué)差異(P 均 ＜0．01)，PT 在治療第3、5、7 天有統(tǒng)計學(xué)差異(P均 ＜0．01)，F(xiàn)BG、APTT在治療全程均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均＜0．05)。組內(nèi)治療前后比較，F(xiàn)BG 均無統(tǒng)計學(xué)差異(P 均 ＞0．05)，CRP、PT、APTT在存活組中第5、7天與第1天比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均＜0．01)，其中PT的差異性在第3天即出現(xiàn);死亡組APTT治療前后比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均＞0．05)，CRP在第7天才出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．01)，PT在第5、7天出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P均 ＜0．05)。

2．2 不同感染部位患者的炎癥—凝血指標及預(yù)后比較 見表2。三組CRP、PT及MODS發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均 ＞0．05)。混合感染組的APTT較其他兩組顯著升高(P均＜0．05)，病死率較其他兩組明顯增高(P均＜0．01)。

表1 不同預(yù)后患者的炎癥、凝血指標比較±s)

表1 不同預(yù)后患者的炎癥、凝血指標比較±s)

注:與存活組比較，*P ＜0．05;與同組入院1 d比較，△P ＜0．05

組別 n CRP(mg/L) FBG(g/L) PT(s) APTT(s)存活組46入院 1 d 119．79 ±68．88 4．47 ±1．27 14．37 ±4．02 33．47 ± 8．53入院 3 d 112．34 ±74．64 4．44 ±1．11 12．67 ±1．94△ 31．04 ± 6．27入院5 d 72．48±46．74△ 4．36±1．27 12．54±1．67△ 29．60± 4．30△入院7 d 65．63±47．39△ 4．14±1．16 12．17±1．42△ 29．77± 4．76△死亡組 26入院1 d 106．29 ±55．41 3．10 ±1．20* 15．01 ±2．19 40．45 ±12．65*入院 3 d 99．59 ±55．54 3．20 ±1．22* 15．90 ±3．70* 39．29 ± 9．00*入院5 d 118．65 ±76．13* 3．23 ±1．47* 16．81 ±3．82＊△ 40．28 ± 9．14*入院7 d 155．21 ±81．73＊△ 3．23 ±1．51* 17．94 ±6．72＊△ 40．97 ±11．06*

表2 不同感染部位患者的炎癥、凝血指標及預(yù)后比較

3 討論

膿毒癥是由感染引起器官功能損傷的全身炎性反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為膿毒性休克、MODS。在其致病機制中，炎癥—凝血網(wǎng)絡(luò)的過度激活起著重要作用，炎癥反應(yīng)激活了凝血系統(tǒng)，抗凝血因子消耗，纖溶系統(tǒng)受抑，血液處于高凝狀態(tài)，微血栓廣泛形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)形成;同時血栓形成中的產(chǎn)物也促進炎癥的發(fā)展，二者相互影響，導(dǎo)致膿毒癥患者多器官功能損害［3］。

本研究共納入4個炎癥、凝血功能指標，其中CRP反映炎癥的程度;FBG既是急性期反應(yīng)蛋白，也是凝血因子;PT反映外源性凝血途徑;APTT反映內(nèi)源性凝血途徑。在連續(xù)1周的動態(tài)監(jiān)測中，生存組與死亡組的4項指標大部分有統(tǒng)計學(xué)差異，其中CRP和PT在入院當天無統(tǒng)計學(xué)差異。治療前后比較，存活組的CRP和PT逐步下降，而死亡組逐步增高，兩者在動態(tài)曲線上與預(yù)后的相關(guān)性較好，其中PT的顯著性變化在兩組中均出現(xiàn)較早(存活組第3天、死亡組第5天)。APTT在存活組中逐步降低，在死亡組中無明顯變化，這種動態(tài)差異性表明，膿毒癥患者隨著炎癥感染的加重，外源性凝血途徑被大量激活，而內(nèi)源性途徑變化不明顯。考慮其原因為:感染是患者的致病病因，其病原體及代謝產(chǎn)物(如內(nèi)、外毒素)引起內(nèi)皮損傷和組織因子(TF)釋放，而TF是外源性凝血途徑的啟動因子。既往研究證實，早期阻斷重癥感染患者內(nèi)源性凝血途徑時，對凝血活化并無顯著影響［4］。在對DIC動物模型使用組織因子抑制物時可以阻斷凝血途徑的活化，而抑制Ⅻ因子卻無此作用，提示TF引起的外源性凝血途徑才是凝血紊亂的主要途徑［5］。膿毒癥患者CPR和PT同步增加，提示感染加重，凝血途徑過度激活。FBG雖同為急性期反應(yīng)蛋白，但其升高僅2～3倍，在炎癥早期FBG可升高，隨著病情進展，凝血系統(tǒng)激活后微血栓形成，繼發(fā)纖溶而導(dǎo)致FBG消耗并下降。本研究顯示，F(xiàn)BG在存活組中持續(xù)偏高，而在死亡組中并無增高，雖然兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但FBG作為炎癥、凝血的雙重指標，其下降提示存在纖溶亢進，需警惕DIC發(fā)生的風險。

膿毒癥患者常存在多部位感染及多重病菌感染，本研究結(jié)果顯示，不同感染部位患者的CRP和PT比較并無統(tǒng)計學(xué)差異，而混合感染患者的APTT顯著高于肺部感染和腹腔感染組，病死率也明顯升高。CPR和PT與感染部位無關(guān)，與感染程度有關(guān);APTT在混合性感染患者中明顯增高，提示多部位感染患者其內(nèi)源性凝血途徑被廣泛激活。丁歡等［6］研究顯示，隨著膿毒癥的病情進展，機體外源性凝血途徑被激活，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性隨之增強，并且在MODS的發(fā)生過程中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，APTT增高提示患者可能存在多部位感染，更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，病死率更高。既往研究顯示，抑制凝血系統(tǒng)活化可以抑制炎癥反應(yīng)，凝血抑制劑不僅具有抗凝特性，還有一定的抗炎作用［7］。臨床上常用低分子肝素進行抗凝治療，朱建波等［8］研究顯示，不同劑量的低分子肝素鈉均能改善ALI/ARDS患者的預(yù)后，但以5 000 U劑量者療效最明顯。

綜上所述，膿毒癥患者存在凝血功能紊亂和失控的炎癥反應(yīng)的交叉作用，這是導(dǎo)致器官功能不全的重要病理生理機制。CPR和PT與膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)性較好，PT與感染程度有關(guān)，APTT與感染部位的數(shù)量有關(guān)，混合性感染患者其病死率更高。在抗炎治療的同時關(guān)注抗凝治療，能打斷炎癥—凝血功能紊亂的惡性進展，有助于改善患者預(yù)后，降低重癥感染并發(fā)器官功能不全的發(fā)生率和病死率。

［1］Zeerleder S，Hack CE，Wuillemin WA．Disseminated intravascular coagulation in sepsis［J］．Chest，2005，128(4):2864-2875．

［2］Mitchell M，Mitchell P，John C，et al．2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］．Int Care Med，2003，29(4):530-538．

［3］van der Poll T，de Boer JD，Levi M．The effect of inflammation on coagulation and vice versa［J］．Curr Opi Infect Dis，2011，24(3):273-278．

［4］Ten Cate H．Pathophysiology of disseminated in travascular coagulation in sepsis［J］．Crit Care Med，2000，28(9):9-11．

［5］曲東．膿毒癥患者凝血功能改變及治療對策［J］．中國醫(yī)刊，2008，43(11):20-23．

［6］丁歡，馬希剛，馬玉杰，等．膿毒癥患者血漿抗凝血酶Ⅲ及D-二聚體與SOFA評分的相關(guān)性研究［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(2):113-118．

［7］Levi M，van der Poll T．The role of natural anticoagulants in the pathogenesis and management of systemic activation of coagulation and inflammation in critically ill patients［J］．Semin Thromb Hemost，2008，34(5):459-468．

［8］朱建波，王愛芹，杜小芳，等．低分子肝素鈉對ALI/ARDS患者凝血活化、炎癥反應(yīng)及纖溶抑制的影響［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(21):47-49．