大腦前動(dòng)脈區(qū)域梗死的臨床特征及其預(yù)后影響因素研究

陳曉麗，陳為安，鮑劍虹，王漢旻

大腦前動(dòng)脈 (ACA)區(qū)域梗死占卒中患者的1.1%～3.0%［1-2］，但有關(guān)其臨床特征及預(yù)后影響因素的研究報(bào)道較少。Kang等［3］于2008年詳細(xì)闡述了韓國(guó)ACA區(qū)域梗死患者的臨床表現(xiàn)、病因及發(fā)病機(jī)制，但其樣本量?jī)H為100例;我國(guó)目前關(guān)于ACA區(qū)域梗死的大型研究較為少見。本研究通過回顧性分析我院收治的86例ACA區(qū)域梗死患者的臨床資料，分析患者的臨床特征，評(píng)估責(zé)任病灶及血管病變情況，隨訪患者神經(jīng)功能缺損情況并探討其預(yù)后影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年4月—2012年4月在我院住院并經(jīng)磁共振彌散加權(quán)序列 (DWI)檢查證實(shí)為ACA區(qū)域梗死患者共86例，排除同時(shí)合并其他血管區(qū)域梗死患者及蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)血管痙攣患者等。

1.2 檢查方法 所有患者入院后接受血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查;完善胸部CT、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD)、顱腦磁共振成像 (MRI)，顱腦及頸部磁共振血管成像 (MRA)等影像學(xué)檢查，部分患者行經(jīng)食管心臟超聲、腦血管造影檢查;詳細(xì)詢問患者既往史、個(gè)人史。

1.3 病因分型 采用國(guó)際通用分型:(1)大動(dòng)脈粥樣硬化，分為頸內(nèi)動(dòng)脈病變 (ICA)和內(nèi)源性ACA動(dòng)脈粥樣硬化病變;(2)心源性梗死;(3)其他原因;(4)不明原因。ACA病變血管分為5部分:A1段 (水平段)、A2段 (上升段)、A3段(膝段)、A4段 (胼周段)、A5段 (終段);ACA主干病變包括皮層支病變和深穿支病變，其中皮層支支配區(qū)域包括胼胝體嘴部、膝部、體部、壓部、扣帶回、額極、額上回內(nèi)側(cè)面、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)、旁中央小葉、楔葉，深穿支主要支配內(nèi)囊前支和尾狀核頭的下部［4］。

1.4 預(yù)后評(píng)估 按照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn) (1995)［5］，評(píng)估患者發(fā)病90 d時(shí)預(yù)后情況，從意識(shí)水平、凝視功能、面癱、語(yǔ)言、上肢功能、步行能力等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共分為4級(jí):(1)顯著進(jìn)步:NDS評(píng)分改善程度≥50%;(2)進(jìn)步:NDS評(píng)分改善程度介于25%～49%;(3)無(wú)改善:NDS評(píng)分改善程度＜25%;(4)死亡。顯著進(jìn)步及進(jìn)步患者歸為預(yù)后良好組，無(wú)改善及死亡患者歸為預(yù)后不良組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Access建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn);ACA區(qū)域梗死患者預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及顱腦MRI 本組86例患者中男45例，女41例;年齡28～92歲，平均 (69.1±11.5)歲;既往史:高血壓74例、糖尿病32例、吸煙32例、飲酒18例、心房纖顫17例、卒中11例。頭顱MRI:左側(cè)病灶53例、右側(cè)病灶29例、雙側(cè)病灶4例;累及胼胝體62例 (72.1%)，其中累及膝部29例、體部23例、壓部7例、嘴部3例;累及額極32例(37.2%)、累及扣帶回22例 (25.6%)、累及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)19例 (22.1%)、累及基底核13例 (15.1%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)障礙80例 (93.0%):偏癱54例 (下肢癱瘓為重42例)、單下肢癱22例、雙下肢癱4例，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙22例 (MRC肌力分級(jí) ＜Ⅲ級(jí));尿失禁34例(39.5%);感覺障礙:精神淡漠22例、強(qiáng)握反射22例、偏身感覺障礙19例、失語(yǔ)12例、認(rèn)知功能損害12例、單下肢感覺障礙10例。

2.3 病因及發(fā)病機(jī)制 大動(dòng)脈粥樣硬化63例 (73.3%):內(nèi)源性ACA動(dòng)脈粥樣硬化病變53例、ICA 10例;心源性梗死11例 (12.8%):心房纖顫9例、卵圓孔未閉2例;混合機(jī)制8例 (9.3%);抗心磷脂抗體綜合征1例 (1.1%);不明原因3例 (3.5%)。

53例內(nèi)源性ACA動(dòng)脈粥樣硬化病變患者中，A1段病變12例、A2段病變 (見圖1)24例、A3段病變17例，以A2段病變最多 (χ2=6.586，P=0.037);局部血栓形成11例、分支動(dòng)脈閉塞17例、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞12例，分支動(dòng)脈閉塞合并動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞13例。ICA發(fā)病機(jī)制主要為低灌注合并動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。

2.4 胼胝體累及 累及胼胝體62例患者中內(nèi)源性ACA動(dòng)脈粥樣硬化病變48例、心源性梗死6例、ICA 4例、抗心磷脂抗體綜合征1例、不明原因3例。

2.5 預(yù)后影響因素 根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組73例，預(yù)后不良組13例。預(yù)后不良組中2例患者死亡(2.3%)，均為心源性梗死，1例由卵圓孔未閉引起ACA主干閉塞 (見圖2)，另1例為心房纖顫引起腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化;其余11例患者均為大動(dòng)脈粥樣硬化。以患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、心房纖顫史、吸煙史、飲酒史、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)病變、基線NDS評(píng)分作為自變量 (賦值見表1)，預(yù)后情況作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)病變、基線NDS評(píng)分增高對(duì)回歸方程的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

雖然ACA區(qū)域梗死發(fā)病率較低，但因其臨床表現(xiàn)多樣，臨床工作中容易誤診漏診，而成功預(yù)防卒中很大程度上取決于其病因及發(fā)病機(jī)制。目前，我國(guó)關(guān)于ACA區(qū)域梗死臨床特征的研究報(bào)道均為小樣本研究，而關(guān)于其預(yù)后影響因素的研究報(bào)道則更少。

表1 變量賦值表Table 1 Variable assignment table

表2 ACA區(qū)域腦梗死患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing the prognosis of patients with ischemic stroke in the territory of the anterior cerebral artery

本研究結(jié)果顯示，ACA區(qū)域梗死患者的臨床表現(xiàn)中運(yùn)動(dòng)障礙占93.0%，是最常見的臨床表現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似［2，6-7］。運(yùn)動(dòng)癥狀中以偏癱及下肢癱為主，考慮與病灶累及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)或旁中央小葉有關(guān)，該區(qū)運(yùn)動(dòng)纖維主要支配下肢運(yùn)動(dòng)功能。其他臨床表現(xiàn)為尿失禁、精神淡漠、強(qiáng)握反射等。目前尚未發(fā)現(xiàn)肯定的尿失禁解剖生理基礎(chǔ);精神淡漠考慮與胼胝體、優(yōu)勢(shì)半球前額葉內(nèi)側(cè)、扣帶回受累有關(guān)［3，8］。臨床上遇到以下肢癱瘓為重并伴尿失禁、精神淡漠的患者要高度懷疑ACA區(qū)域梗死可能，應(yīng)行顱腦MRI以進(jìn)一步證實(shí)。

本組患者的主要病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化，占73.3%，遠(yuǎn)高于 Arboix等［1］報(bào)道的 29%，但與 Kang等［3］、Bogousslavsky等［9］報(bào)道的結(jié)果相似。心源性梗死較為少見，僅占12.8%，低于 Arboix等［1］和 Kumral等［2］報(bào)道的27% ～45%。究其原因有以下兩個(gè)方面:(1)大腦中動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈主干，其血液供應(yīng)范圍大，故心源性梗死以大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)區(qū)域?yàn)橹鳎虼薃CA區(qū)域梗死患者心源性梗死所占比例較小，符合腦血液供應(yīng)病理生理;(2)可能與研究對(duì)象人群差異有關(guān)，西方人群ACA區(qū)域梗死以心源性梗死為主［1-2，5-6］，東南亞地區(qū)人群ACA區(qū)域梗死以大動(dòng)脈粥樣硬化為主。因此，在尋找病因時(shí)一定要進(jìn)行血管影像學(xué)檢查。本組大動(dòng)脈粥樣硬化患者中10例為ICA，53例為內(nèi)源性ACA動(dòng)脈粥樣硬化病變，且主要累及A2、A3段，以A2段最多，與Kang等［3］報(bào)道結(jié)果一致。目前，動(dòng)脈粥樣硬化易發(fā)生在A2段的原因及機(jī)制尚不明確，可能與前交通動(dòng)脈的存在使A1段動(dòng)脈硬化常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性有關(guān)。

影像學(xué)表現(xiàn)方面，ACA區(qū)域梗死累及部位依次為胼胝體(72.1%)、額極 (37.2%)、扣帶回 (25.6%)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(22%)、基底核 (15.1%)，而累及胼胝體患者主要累及膝部和體部，累及壓部和嘴部較少。既往研究認(rèn)為，胼胝體血供豐富［10］，不易出現(xiàn)缺血事件，分析其原因可能是隨著MRI的廣泛應(yīng)用，胼胝體缺血越來越多地被發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。本組62例累及胼胝體患者中48例為內(nèi)源性ACA動(dòng)脈粥樣硬化病變，其原因可能為腦血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。

圖1 ACA區(qū)域腦梗死患者A2段閉塞Figure 1 Example of stroke caused by right A2 segment occlusion

圖2 卵圓孔未閉導(dǎo)致ACA主干閉塞患者影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 2 Example of stroke caused by paradoxical embolism through patent foramen ovale

本研究結(jié)果顯示，ACA區(qū)域梗死患者病死率為2.3%，與Kumral等［2］報(bào)道的0 ～7.8% 基本一致，但低于 Arboix等［1］報(bào)道的大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死患者病死率 (17.3%)。本組13例預(yù)后不良患者中11例為大動(dòng)脈粥樣硬化;2例死亡患者均為心源性梗死，其中1例由卵圓孔未閉引起ACA主干閉塞，與雙側(cè)ACA共干變異有關(guān)，另1例為心房纖顫引起腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化。相對(duì)于大腦中動(dòng)脈，ACA區(qū)域梗死預(yù)后較好，可能與大腦中動(dòng)脈支配區(qū)域發(fā)生致命性大面積梗死幾率更高，而雙側(cè)ACA系統(tǒng)存在豐富的側(cè)支循環(huán)、血供豐富有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)病變、基線NDS評(píng)分增高是ACA區(qū)域梗死患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

總之，運(yùn)動(dòng)障礙是ACA區(qū)域梗死的主要臨床表現(xiàn)，內(nèi)源性ACA動(dòng)脈粥樣硬化病變是主要病因，胼胝體最易受累，當(dāng)患者出現(xiàn)單下肢癱或以下肢為主的偏癱，尤其伴尿失禁、精神淡漠時(shí)，要高度警惕ACA區(qū)域梗死，應(yīng)及時(shí)行腦實(shí)質(zhì)及腦血管檢查;輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)病變、基線NDS評(píng)分增高是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。但本研究樣本量較小，且未針對(duì)患者語(yǔ)言、記憶、執(zhí)行、情緒等高級(jí)功能進(jìn)行深入研究，可能會(huì)影響預(yù)后因素的分析結(jié)果。

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