農村基層衛生服務狀況調查分析——基于中國東、中、西部鄉村衛生機構調查

楊永梅張召娣

（1.西安建筑科技大學，陜西 西安 710055；2.中國農業銀行陜西分行，陜西 西安 710068）

近年來，我國工業化迅速發展，農村城市化步伐明顯加快。但我國的城市化發展速度也遠遠落后于工業化發展速度，大量優質醫療資源主要集中于城市。如何發展農村衛生，使衛生資源迅速地為鄉村居民利用，關系到保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展和穩定的大局。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）強調以建立健全覆蓋城鄉居民基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務為衛生體制改革的總目標。2011年6月，衛生部辦公廳《關于落實2011年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》（衛辦農衛發〔2011〕67號）指出，健全農村三級醫療衛生服務網絡建設，重點加強鄉村衛生機構建設，鄉村醫療衛生機構要以建立健康檔案為基礎，轉變服務模式，樹立以人的健康為中心，以群眾醫療衛生需求為導向的服務理念，將工作重心切實轉向健康管理。醫療衛生機構要主動服務，上門服務，讓農村居民享受到方便、快捷的醫療衛生服務，從而實現城鄉基本衛生服務均等化。

一、問題的提出

村衛生機構作為農村三級醫療網絡的網底，其發展狀況直接影響農村居民的健康狀況、農業與農村的發展，也決定我國衛生體制改革的成敗。新中國成立以后，我國政府面對當時經濟發展水平低下、衛生資源短缺、傳染病和地方病危害嚴重的現實，在絕大多數人口居住的農村地區，逐步建立了被譽為中國農村初級衛生保健“三大支柱”的縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡，以及農村衛生隊伍和合作醫療制度，用較少的衛生投入滿足了大多數農村居民的基本衛生需求，顯著改善了農村居民的健康狀況。

隨著經濟的發展，人類的生存環境也不斷發生變化，這些都對村衛生機構的服務功能提出新要求。但現階段村衛生機構設備落后、服務功能不全、服務水平低、收支結構不合理、管理不規范等問題與農村居民服務需求相矛盾，既影響城鄉基本衛生服務均等化，也影響我國深化衛生體制改革目標的順利實現。鑒于此，本文在對全國31個省、市、自治區（除港、澳、臺以外）的1451個行政村及其對應的1381家村衛生機構進行調研的基礎上，對農村衛生問題進行客觀分析。

根據衛生體制改革對農村衛生的發展要求，著重考查村衛生機構的基礎建設、人員隊伍、服務現狀，以及村衛生機構管理等存在的問題，探究農村基層衛生體制發展緩慢的根本原因，以中國農村東部、中部、西部調研數據為基礎，從村衛生機構發展所面臨的資金、人才、管理等方面分析其發展受限的深層次原因，進而提出促進農村衛生發展的措施。

二、數據來源

基礎數據來自上海財經大學對全國除港、澳、臺以外31個省（區、市）1451個行政村的農戶和村衛生機構進行的隨機抽樣問卷調查與家庭入戶訪談（樣本村地理分布詳見表1）。調查共收回有效戶問卷14332份，有效村衛生機構問卷1381份。對村衛生機構基本信息的調查包括村衛生機構基本建設、醫務人員、服務管理及業務收支等情況。在樣本選擇上，村衛生機構樣本選擇的依據為：①在保證各省、市、自治區都有一定分布的前提下對農業大省進行重點調查；②在對各省內具體調查市及所轄縣或區的選擇上，按經濟發展水平分成高、中、低三類；③在具體鄉（鎮）的選擇上，其隨機性主要通過對相關地區調查的隨機選擇實現；④對調研人員進行統一培訓后實施調研，通過與村領導、村衛生機構醫務人員、農戶進行訪談取得有關數據與資料。在樣本的處理上，根據村衛生機構所屬性質將樣本村衛生機構劃為幾個不同層次（詳見表2）。

表1 調查村衛生機構的地理分布情況

表2 樣本村衛生機構按設置方式分布情況

三、農村衛生機構發展現狀

村衛生機構承擔著農村疾病預防、婦幼保健、健康教育、殘疾人康復等工作，提供常見病、多發病的一般診治和轉診服務，已經成為我國農村衛生服務隊伍的重要組成部分。村衛生機構的建設和發展直接影響我國基本衛生服務均等化的實現和農民健康權益的保障。從調研結果看，村衛生機構發展現狀表現出如下特征。

（一）基礎建設落后

村衛生機構屬于農村三級醫療衛生服務網絡的最底層。《中國農村初級衛生保健發展綱要（2001—2010年）》要求按“方便群眾、合理配置衛生資源”原則，到2010年至少每個行政村有一所村衛生機構，村衛生機構應以公有制為主導，同時鼓勵多種經濟成分衛生機構的發展。從此次調研村來看，村衛生機構覆蓋率達到95.2%，除了少數行政村有1所以上村衛生機構以外，76.6%的行政村都有1所村衛生機構。其中，公有性質的村衛生機構占到76.5%，非公有性質村衛生機構數量較少，僅占總量的23.5%。衛生部對村衛生機構的設置標準是服務人口在800人以上的村衛生機構業務用房面積不低于60平方米，配備必要的醫療器械，并嚴格遵守治療和儲藥功能分開。實際調查顯示村衛生機構約有67%的業務用房達到60平方米的要求，81.7%的村衛生機構能將衛生室按功能分開。衛生室醫療器械配置方面，1381所村衛生機構中僅有2所具備衛生部推薦的33種醫療器械，而49.8%的村衛生機構只有不到10種常用醫療器械。

（二）醫務人員整體素質不高

鄉村醫生的主要職責是向農民提供公共衛生服務，同時承擔常見傷病的初級診治。從第四次全國衛生服務調查來看，農村地區58%的患者是在村級醫療衛生機構就診，數據充分說明鄉村醫生在承擔基本醫療和公共衛生服務方面發揮著重要作用。但目前我國農村衛生機構醫務人員不足，醫療技術水平低仍是普遍現象。根據調研，1451個行政村戶籍總人口約為425.7萬人，其中村衛生機構醫務人員總數為4726人，平均每所村衛生機構有2個以下醫務人員的占到衛生室總數的69%，人均醫務人員比例為1.1‰。村衛生機構醫務人員中具有中專以上學歷的人數占73%，具有醫學類中專以上學歷人員占到總數的71%。為了加強基層醫療隊伍建設，提升農村衛生人員服務能力和技術水平，衛生部要求村衛生機構人員每年必須參加規定的業務培訓。從調研數據看，84.6%的村衛生機構醫務人員接受過上級組織的業務培訓，在一定程度上增強了其業務能力，然而這種進步對農村居民日益增長的醫療服務要求來說，依舊很低。

（三）服務功能不全，管理混亂

為積極發揮農村三級衛生服務網絡的“六位一體”①“六位一體”是指集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育六項基本服務為一體。功能，我國農村衛生發展規劃提出：應將適宜的預防保健、健康教育、慢病管理等公共衛生服務交由村衛生機構承擔，鼓勵應用中醫藥（民族醫藥）診療技術為農村居民服務，讓農村居民就近享受到安全、有效、方便、快捷的公共衛生和基本醫療服務。調查顯示，村衛生機構行醫采取中西醫結合的方式，并以西醫為主。調查中，過去6個月平均每個村衛生機構日接診約為33人次，過去12個月內1451個行政村患高血壓、糖尿病或冠心病任一慢性疾病總人數約為185945人，占戶籍總人數的4.37%。但村衛生機構業務主要是一般常見病的診治和計劃免疫服務，分別占業務總量的50.8%和37.5%，而對影響農村居民健康的慢病管理服務供給僅占業務總量的0.7%。另外，近77%的村衛生機構日常看病不登記，57.1%的村衛生機構看病不開收據，88%的村衛生機構私自、隨地處理醫療廢棄物，表明村衛生機構監管職責不清，管理混亂。

（四）補助不足，收入不合理

城鄉基層醫療衛生機構是以預防為主，防治結合的服務機構，是居民接受衛生服務的第一站。但是由于財政投入不足，很多村衛生機構服務功能界定不清，仍存在以藥養醫、以醫養防現象。從所調查的村衛生機構看，由于政府補助不到位，絕大多數村衛生機構銷售“三統一”②藥品三統一是指：統一采購（包括：統一采購范圍，統一采購目錄，統一采購方式），統一價格（包括：統一作價方法，統一銷售價格），統一配送（包括：統一配送企業，統一配送使用，統一配送指標）。之外的藥品，且此類藥品收入占到總業務收入的61%。但是作為新農合醫療制度的重要組成部分，村衛生機構都承擔著一定的農村公共衛生服務職能，醫改意見中也明確提出政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務應給予合理補助。實際上，大多數省份的鄉村醫生公共衛生服務補助資金籌集主要由縣級財政承擔，但是財政困難的縣級政府根本無力解決。調查結果顯示，76.8%的村衛生機構屬于新農合醫保定點醫療機構，承擔著政府規定的公共衛生服務任務，但僅有5.9%的村衛生機構獲得過財政補助。據某村衛生室醫生介紹，2011年其負責的村衛生室接受新農合患者3000人次，但全年政府補助僅為2900元。在房租、水電費、人員工資等完全自負的情況下，村衛生機構很難滿足公益性需求。

四、影響農村衛生機構發展的原因分析

根據村衛生機構現狀調研結果，以及對調查問卷的其中一項調查數據（見表3）進行分析，村衛生機構發展中存在問題的主要原因如下：

表3 農村衛生發展存在問題抽樣調查結果

（一）農村衛生發展長期滯后

改革開放初期，在以發展經濟為主的政策導向下，國有企業改革首先在城市采取了城鎮職工醫療保險等衛生政策，而占全國人口70%以上的農村居民在新型農村合作醫療實施以前卻都是自費醫療。在這種二元體制下，一方面城市的醫療衛生得到長足發展，吸引和集中了越來越多的優勢醫療資源；另一方面農村經濟發展緩慢，醫療服務水平長期低下，農村居民醫療衛生服務的可及性和可獲得性矛盾突出，因病致貧、因病返貧的現象逐漸引起社會關注。面對這些問題，2003年才開始建立新型農村合作醫療制度，重建農村三級醫療衛生服務網絡，導致農村衛生發展滯后。

（二）政府事權財權界定不清

1994年的分稅制財政體制改革，按照事權和財權劃分中央和地方的支出與收入。中央主要承擔的事權是國家安全、外交和中央國家機關運轉所需經費，調整國民經濟結構、協調地區發展、實施宏觀調控等所必需的支出。地方政府主要負責地方基本建設支出、城市維護建設、地方文化、教育、衛生等各項事業費支出。收入方面，關稅、增值稅、消費稅等主要稅種和稅權都劃歸中央，地方只保留了少數稅源。這種財政體制改革在當時聚集財力發展經濟的過程中發揮了主要作用，但隨著社會發展，地方政府承擔的醫療、教育等社會性事務越來越多，原有的分稅制造成財權上移、事權大多下沉到縣的局面，加之省級以下各級財政財源不足，體制不規范，客觀上造成村衛生機構發展缺乏經費支持的問題。

（三）受村醫歷史角色影響

20世紀50年代，在國家整體的鄉村醫療設計中，一度存在以城市救濟鄉村的思路，即通過巡回醫療隊把城市醫療資源盡可能散播到鄉村。為解決醫生流動性過強、醫完就走的問題，村衛生員開始由各村選出，當時村衛生員中90%為農民。1965年為了解決農村醫生短缺問題，政府對農村中的一些農民進行短期培訓后，將其補充進農村醫療隊伍，這些“赤腳醫生”仍是半醫半農的醫療衛生人員。1981年，衛生部組織各地對全國的赤腳醫生進行考核，其中許多人通過考核并被授予“鄉村醫生”證書，隨后許多醫療衛生領域人員也逐漸加入村醫務人員隊伍。但受歷史角色的影響，起源于計劃經濟體制半醫半農的鄉村醫生并沒有人事編制和福利保障，加之村衛生機構醫療設備極其簡陋，難以吸引優秀人才，村衛生機構醫療技術水平普遍較低，久而久之，農民對鄉村醫生的醫療水平難以認可。

（四）村衛生機構管理混亂

在我國五級行政管理體制下，多頭管理成為普遍現象。從管理農村衛生的中央各部門來看，有衛生部、財政部、農業部、人力資源與社會保障部、民政部和環保部等部門；地方上，除了與中央對應的各省、市級相關管理部門外，鄉（鎮）衛生院、村民委員會也承擔著對村衛生機構的監管職責。過多的管理部門，不完善的村衛生機構管理制度，加之部分行政村合并等原因導致管理權責不清。而調查中，村衛生負責人普遍反映基層衛生監督部門對村衛生的監督管理被罰款替代，這也是阻礙村衛生機構發展的重要原因之一。

五、促進農村衛生機構發展的對策

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》表明，村級衛生是農村居民享受公共衛生和基本醫療服務的基礎保障，完善村級衛生體制具有重要意義。因此，發展農村衛生必須從以下方面著手。

（一）完善省以下財政體制

規范縣級財政，增加一般性財政支出，減少財政專項支出。根據社會發展合理界定各級政府事權與相應財權，經濟發達省份可借助稅收、地方債券等方式籌措村級衛生發展經費。加大省級及省以下對經濟不發達縣鄉的衛生事業一般性轉移支付，減少要求地方財政配套的專項轉移支付，緩解村級衛生發展面臨的財力約束。各級衛生行政部門要定期對人才隊伍、設備設施、財政補助等相關因素進行綜合調查與分析，以保障鄉村醫療衛生機構的正常運行和可持續發展。

（二）加強醫療衛生隊伍建設

鄉村醫生在推動新農合制度、促進基本公共衛生服務逐步均等化等醫改任務中承擔大量基礎性工作。要鼓勵各地依托新型農村社會養老保險制度，探索建立基于衛生服務年限的、高于一般農民待遇的鄉村醫生養老保險制度，切實實現鄉村醫生老有所養。鼓勵具備一定條件的二、三級醫院醫生在村衛生機構多點執業，并將二、三級醫院定期下村衛生室就醫和指導工作納入醫生收入和職稱晉升考核機制。轉變以治療為主的醫學教育培養模式，設置針對基層衛生機構，以中醫和預防保健為主的醫學人才培養體系。

（三）完善村衛生機構管理制度

在各項村級衛生管理改革的指導意見基礎上，盡快形成專門的村級衛生機構管理制度，并以法律法規形式固定，明確各級政府和衛生部門對村級衛生機構的管理職責，為保護農村居民健康權益提供法律保障。通過對鄉村醫療衛生機構進行綜合改革，提升服務能力，提高鄉村醫療衛生機構門診量占醫療機構門診總量的比例，并把常見病、多發病解決在基層，從而真正實現小病不出鄉村目標。

［1］王紅漫.大國衛生之論——農村衛生樞紐與農民的選擇[M].北京：北京大學出版社,2006.

［2］葛延風,貢森.中國醫改：問題、根源、出路[M].北京：中國發展出版社,2007.

［3］楊念群.再造病人——中西醫沖突下的空間政治（1832—1985）[M].北京：中國人民大學出版社,2006.

［4］賈俊雪,郭慶旺.政府間財政收支責任安排的地區經濟增長效應[J].經濟研究,2008(6).

［5］郝佳,趙永生.農村衛生服務體系和藥品流通體制改革對新農合的影響[J].衛生經濟研究,2008(9).

［6］張元紅.農村公共衛生服務的供給與籌資[J].中國農村觀察,2004(5).

［7］李德成.赤腳醫生研究述評[J].中國初級衛生保健,2007(21).

［8］景軍.定縣試驗——社區醫學與華北農村（1927—1937）[C]陳志潛教授學術思想研討會論文匯編.四川：四川人民出版社,2008.