關于糖尿病和胰島素的八大問題

[專家簡介]袁振芳北京大學第一醫院內分泌科醫學博士，碩士研究生導師，中華內分泌學會青年委員。長期從事內分泌學、糖尿病與肥胖的臨床和基礎研究。

一、為什么說化驗“糖化血紅蛋白”比化驗血糖更重要？

糖尿病是慢性病中發病率最高的一種，在醫生眼里，糖尿病和直接威脅生命的腦出血、心肌梗死是“等危癥”，意思就是它們對生命的危害是相等的。

大家都知道，確診糖尿病需要查血糖，血糖有“餐前血糖”和“餐后血糖”之分，有的人“餐前血糖”高，“餐后血糖”不高，或者反之。因此很多人會問，哪個指標高才能診斷糖尿病？

其實，不管是“餐前血糖”高還是“餐后血糖”高，任何一項高到一定程度，都可以診斷糖尿病。一般情況是，空腹狀態的“餐前血糖”超過7毫摩爾，升或（和）“餐后血糖”超過11.1毫摩爾/升就是糖尿病了。

糖尿病患者都知道，尿糖、血糖不正常就能提示糖尿病。而且尿糖加號越多，血糖指標越高，表示糖尿病病情越嚴重。實際上，尿糖和血糖只是短期指標，具體地說，尿糖反映兩次小便之間的平均水平，血糖反映抽血時的瞬間水平，而病人的血糖不管控制得好不好，都是處于不斷地波動之中，相比而言，“糖化血紅蛋白”就更能反映血糖的平均水平了。

血液中的葡萄糖會和血紅蛋白結合，而血紅蛋白壽命為3個月，“糖化血紅蛋白”的高低主要取決于血糖濃度及高血糖的持續時問。所以，“糖化血紅蛋白”的一次采血檢驗，能反映就診前3個月的血糖波動情況。

正常人“糖化血紅蛋白”在6%以下。這個檢驗對評價近期糖尿病治療效果有很大的實用價值，不管今天你的血糖多正常，如“糖化血紅蛋白”較高，仍說明治療方法不妥，需要調整。另外，糖尿病對人體最大的危害是長期高血糖引起的慢性并發癥。比如糖尿病腎病、糖尿病血管病、糖尿病神經改變以及白內障，都和糖化血紅蛋白的狀況直接相關，了解“糖化血紅蛋白”的情況，也能預知糖尿病并發癥的發生可能。

二、血糖高是不是都要吃藥？

糖尿病的第一治療不是用藥，而是改變生活方式，控制飲食和加強運動是治療的基石。一部分人通過這種非藥物方式，不需要用藥就可以把自己的血糖控制在正常范圍，甚至能持續好幾年的正常狀態。

是不是需要吃藥來降血糖，不能用單一的指標來判斷。比如，比較胖的人可能在飲食和運動的基礎上還要加用藥物治療，總之是在盡可能短的時間內，一般要求在3個月內，使血糖達標，使“糖化血紅蛋白”達標，這樣有利于保護、保存胰島功能。

如果已經到了藥物治療階段，首先要分清是1型還是2型，如果是1型，首先是選擇胰島素；如果是2型，要根據糖尿病的性質和藥物治療的原理來選擇用藥。

三、血糖指標也要因年齡而異嗎？

經常有病人問，吃藥之后血糖降下來了，空腹7.7，餐后11.9，覺得可以不用藥了。其實這要因年齡而異，如果您70歲了，這個指標還湊合；如果您40歲，這個指標就太差了，如果加上飲食和運動也還不能控制，就一定要堅持用藥。達到空腹小于6，餐后小于8，這是年輕人的目標；空腹小于8，餐后小于10，這是老年人的標準。

四、哪種降糖藥更適合你？

降糖藥分五大類：第一類是磺脲類降糖藥，第二類是非磺脲類降糖藥，這兩種藥都屬于胰島素促分泌劑，適用于胰島素相對缺乏的人，通過促進胰島素分泌達到降血糖的目的。一般來說，瘦的人缺乏胰島素相對突出，所以他們適合選擇用此類藥。

第三類雙胍類，可以通過抑制肝糖異生，增加肝和肌肉胰島素敏感性，肥胖的人選用此類藥物比較合適。

第四類是胰島素增敏劑，存在胰島素抵抗的人適合服用此類藥，這些患者自身胰島素不缺乏，但對胰島素不敏感，這類病人一般比較偏胖。因為胖的人脂肪比較多，脂肪就是胰島素抵抗的一個屏障，所以肥胖的人用此類藥比較合適。

第五類糖苷酶抑制劑，這類藥作用在腸道，通過抑制碳水化合物的吸收達到抑制血糖的作用，這類藥副作用輕微，引起低血糖發生率低，一些不吃主食就像沒吃飯、一天半斤糧食都不夠的人，最好選用此類藥物。

有人覺得自己吃二甲雙胍不管用，可能和藥物起效的時間有關系，胖的人選擇二甲雙胍還是非常適合的。通常，降低糖化血紅蛋白1%～2%就算比較強了，二甲雙胍能達到這個水平。磺脲類的降糖藥可能吃了之后馬上就能降糖，而二甲雙胍的作用是持續的，降糖效果逐步顯效。

當然，任何降糖藥都不是萬能的，如果血糖水平很高，可能需要兩種或多種藥聯合或應用胰島素才能降低血糖。

五、需要經常查胰島素水平么？

不用經常化驗，剛得糖尿病的時候可能需要查一下，了解一下胰島素的水平，或者是在治療過程中治療效果不好，需要了解胰島功能，這時候需要做一些這方面的化驗。

六、什么時候應該聯合應用降糖藥？

以前大家認為，先用一種藥，且為小劑量，等血糖實在降不下來的時候再加另外一種藥。現在認為，如果只用一種藥，用藥量加大，單種藥物的副作用也會加大。如果聯合用藥，每種藥物不必達到最大量，即可以從不同機制去降血糖，降血糖的效果優于單一藥物的效果，同時又降低了用藥的副作用。

實踐也證明，早期聯合用藥，更容易使血糖達標，也降低了長期服藥的合并癥，所以現在強調“早期聯合，早期治療”。

選擇的方案很多，如雙胍類+磺脲類或非磺脲類促泌劑、雙胍類+糖苷酶抑制劑、雙胍類+胰島素增敏劑、磺脲類或非磺脲類促泌劑+胰島素增敏劑、糖苷酶抑制劑+胰島素增敏劑，或以上三種或四種的聯合。只要病人沒有使用藥物的禁忌證，降血糖達標就是服藥的目的。當然，達標的最終目的是減少并發癥，提高生活質量，延長壽命。

七、為什么說打胰島素是節約自己的“資源”？

以前的治療都是在應用口服降糖藥血糖實在降不下來了，才用胰島素，現在這種觀念早已改變。即使是初發糖尿病，若血糖很高，比如空腹血糖超過10，就可以選擇胰島素治療。

因為血糖高的時候，胰島功能受葡萄糖毒性作用，藥物降糖效果很差，先選用胰島素，自身的胰島功能就能得到休息和恢復，以后再去選口服藥。

所以現在選擇胰島素的時機，并不是應用各種降糖藥后血糖仍然不下降的最后選擇。剛得了糖尿病便選擇胰島素進行治療，最后轉到口服治療。很多人擔心，打了胰島素以后就要依賴一輩子了，自己就完全不分泌胰島素了。其實不是，胰島素就像“資源”一樣，打了胰島素，自己的胰島素就可以留著以后用了，等于是在積攢自己的能源。

降壓藥、降糖藥和哮喘時使用的激素，因為都屬于長期服用，擔心副作用或者上癮有情可原。但吃不吃藥需要算算“得失比”，血壓不降、血糖不降的后患是心肌梗死、腦出血，任何一個都比藥物的副作用嚴重得多。至于哮喘，很多病人為了少用激素忍著不吸，最后嚴重了只能去急診室搶救，一針靜脈注射的激素早就超過平時的吸入量了，是得不償失的。

八、為什么低血糖的發生不容忽視？

降糖藥物能引起低血糖，尤其是促胰島素分泌劑。此外，活動量、進食量和藥物的關系沒處理好也會出現低血糖。

如果增加了活動量，而藥物沒有減，飲食也沒有增加，這時候就可能發生低血糖。老年人發生低血糖的危險性比年輕人大，因為老年人對低血糖的應激能力差，除心慌、手抖、出汗，可能會很快發生昏迷，所以總提醒老年患者帶一些吃的在身邊，比如餅干、巧克力等以備急用。

為了防止低血糖的發生，要記住一個原則，吃藥就吃飯，不吃飯就不吃藥！胰島素類藥更是如此，如果今天打了胰島素，就一定要吃飯！如果今天不想吃飯，就不要打胰島素！

有一些雙胍類藥或胰島素增敏劑類藥，和吃飯的關系不是特別大，可以不吃飯也吃1片藥，因為它不會馬上降低血糖，不會引起低血糖。

由于老年人對低血糖的耐受比較差，為了避免低血糖的發生，在治療上盡量使用作用溫和的降糖藥。

（編輯 祝健）