周 峰 朱彩芳 顧春英 金廣淵 孫佩云
(上海市青浦區朱家角人民醫院,上海 201713)
LMA-Supreme喉罩在老年患者麻醉中的應用
周 峰 朱彩芳 顧春英 金廣淵 孫佩云
(上海市青浦區朱家角人民醫院,上海 201713)
目的 探討一次性雙管喉罩(LMA-Supreme,SLMA)在老年患者麻醉中應用其安全性和可行性。方法 選擇全麻下手術老年患者 79 例,隨機分為 SLMA 組 42 例和氣管插管(endotracheal tube,ET)組 37 例,記錄麻醉誘導前、誘導后、置管(喉罩)即刻、置管(喉罩)后3min、拔管(喉罩)前及拔管(喉罩)后 3minSBP、DBP、MBP、HR 和 SpO2,術中丙泊酚、瑞芬太尼和維庫溴銨的用量。結果 兩組首次置管成功率及術中瑞芬太尼用量無差異(P> 0.05);丙泊酚及維庫溴銨用量,ET 組明顯多于 SLMA 組(P< 0.05);蘇醒時間 ET 組明顯長于 SLMA 組 (P< 0.05);兩組誘導后與誘導前比較,SBP、DBP 及 MBP 差異均有統計學意義(P< 0.05);兩組間比較,置管(喉罩)即刻及置管(喉罩)后 3minDBP、MBP 和 HR 差異均有統計學意義(P < 0.05)。結論 在老年患者手術中應用 SLMA 可以達到和 ET一樣的通氣效果,而且對呼吸循環干擾小比ET更安全可靠,可廣泛應用。
雙管喉罩;老年患者;氣道通氣;全身麻醉
SLMA是LMA-ProSeal喉罩的改進型,適應證相同[1]。我院自2011年10月引進SLMA(The Laryngeal Mask Company Limited生產,新加坡)并應用于老年患者全身麻醉,取得了較為滿意的效果。現將SLMA與ET在全麻中應用比較情況報道如下。
1.1 一般資料
選擇手術患者79例,年齡66~89歲,ASA評分Ⅰ~Ⅲ,其中普外手術31例(膽囊切除10例,甲狀腺切除6例,乳癌根治3例,膽總管探查2例,急診剖腹探查10例);泌尿外科手術15例(TUR-p5例,TUL10例);骨科的上下肢手術10例(其中股骨頭置換5例,鎖骨骨折3例,肱骨骨折2例);婦產科手術14例(子宮切除8例,異位妊娠6例);五官科手術9例。以全憑靜脈麻醉為麻醉方法,隨機分為SLMA組42例和ET組37例。SLMA與ET組性別、平均年齡、體質量無統計學差異(表1),ASAⅠ~Ⅲ級,無頭頸部活動或張口受限。SLMA組用3~5號LMA SupremeTM。ET組男性用7~8號導管,女性用6.5~7.5號導管。

表1 兩組性別、平均年齡及體質量(χ—±s)
1.2 麻醉方法
入室后監測HR、SBP、MAP、DBP、SpO2。麻醉誘導:兩組患者均依次注入咪達唑侖0.04mg/kg,丙泊酚1.5mg/kg,芬太尼2~4μg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg或維庫溴銨0.1mg/kg。誘導后用盲探法徒手插入SLMA,或喉鏡暴露聲門插入ET。以聽診法確認氣管內插管到位情況[2]。麻醉維持以微量注射泵持續泵注丙泊酚和瑞芬太尼,并酌情追加維庫溴銨。
1.3 觀察項目
SLMA在插入后套囊注氣使囊內壓達30~40cmH2O,ET插管成功后套囊注氣使囊內壓達30cmH2O,擠壓麻醉機貯氣囊,使氣道壓升高觀察有無漏氣,如未見漏氣現象,終止加壓。在麻醉誘導前(T1)、誘導后(T2)、置管(喉罩)即刻(T3)、置管(喉罩)后3min(T4)、拔管(喉罩)前(T5)及拔管(喉罩)后3min(T6),記錄SBP、DBP、MBP、SpO2%、Ppeak和HR值;觀察SLMA或ET的拔管反應(如掙扎或咳嗽)、SLMA罩體或ET套囊外壁是否帶血,追蹤術后咽痛發生率,芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨用量。記錄置管次數、手術時間、麻醉時間、拔管時間(從手術結束到拔除喉罩或氣管導管時間)及蘇醒時間(從停藥到患者呼之能睜眼時間)。
1.4 統計分析
使用SPSS13.0軟件包處理,計量資料以均數±標準差(χ—±s)表示,以t檢驗進行統計學分析,計數資料用卡方檢驗,P<0.05為差異有顯著性。
1.5 SLMA拔除的時機
麻醉結束患者自主呼吸好,呼吸道反射恢復,睜開眼和開口配合,不吸氧SpO2保持在95%以上時,拔出SLMA前不給予吸痰刺激。喉罩對氣管的刺激較小,待患者清醒或在指令下能夠自行張口時,拔除喉罩SLMA。
首次置管通氣成功率分別為97%和95%;兩組間比較,術中瑞芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05),但丙泊酚及維庫嗅胺用量差異均有統計學意義(P<0.05),見表2,ET組明顯多于SLMA組。置管后3minPpeak(SLMA組13.4cmH2O,ET組12.1cmH2O)兩組差異無統計學意義(P>0.05);兩組手術時間、麻醉時間及拔管時間差異無統計學意義(P>0.05),但蘇醒時間ET組明顯長于SLMA組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。兩組誘導后與誘導前比較,SBP、DBP及MBP差異均有統計學意義(P<0.05),HR差異無統計學意義(P>0.05);置管(喉罩)即刻, SLMA組SBP、DBP及MBP較誘導前明顯降低(P<0.05),ET組HR較誘導前明顯升高(P<0.05);置管(喉罩)后3min,SLMA組SBP、DBP及MBP較誘導前明顯降低(P<0.05),ET組SBP較誘導前明顯降低(P<0.05);兩組間比較,置管(喉罩)即刻及置管(喉罩)后3minDBP、MBP和HR差異均有統計學意義(P<0.05),見表4,SLMA組更趨于穩定。拔管時ET組嗆咳或掙扎反應,術后咽痛及咽部不適發生率較高。SLMA組一例因喉罩型號偏大,拔除喉罩時帶有血跡,但術后隨訪無咽喉部不適。另一例SLMA病例置管后取側臥位,也取得滿意效果。
本觀察結果顯示,誘導后SLMA組及ET組血壓均有下降,由于麻醉誘導藥對循環的影響。SLMA組置入即刻及置入后3min血壓較誘導前降低,其原因是SLMA是聲門上通氣使氣道保持通暢,不通過聲門對通氣道刺激小,交感神經的反射刺激較小。ET組在插管期間由于直接喉鏡操作的刺激和氣管內插管的刺激,其應激反應強,常引起血流動力學的波動,HR較誘導前明顯升高;置管即刻及置管后3minDBP、MBP和HR均較SLMA組明顯升高或增快,對既往有心腦血管疾患的老年患者極為不利。術中丙泊酚及維庫溴銨用量,SLMA組較ET組明顯減少,有助于麻醉手術中血流動力學穩定和神經、內分泌、代謝的平穩,說明喉罩在減少插管反應方面優于氣管插管[3]。這也提示某些合并心腦血管疾病的老年患者,如無插入喉罩的禁忌證,則應以喉罩為首選[4]。對于需快速有效建立人工氣道的急救患者或仰臥位全身麻醉患者,supreme喉罩是一種安全有效的聲門上氣道管理器具。穩定的血流動力學不僅可以降低術畢時手術創面發生出血傾向,而且對既往有心腦血管疾患的老年患者來說,可降低心腦血管意外的發生。本研究SLMA組均是在患者呼之有張口反應時拔除喉罩,說明患者能很好的耐受喉罩,ET組患者需在一定深度麻醉下拔管,此時患者意識狀況與SLMA組比較恢復差,故蘇醒時間長。

表2 兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼及維庫溴銨用藥量(χ—±s)

表3 兩組所需手術時間、麻醉時間、拔管時間及蘇醒時間(χ—±s)

表4 兩組各時段HR、SBP、DBP、DBP值(χ—±s)
SLMA具有普通喉罩的優點,操作簡便,正確到位率高,密閉性較好;與ET相比較,插入SLMA無需使用喉鏡,可減少和避免對咽部軟組織和氣管壁的機械損傷,需要的麻醉深度較淺,心血管反應輕,喉頭刺激性小,喉罩置入的耐受性比氣管內插管要強,對氣管黏膜無刺激,一般氣管內無分泌物。喉罩置入應激反應輕微與喉罩未進入氣管,神經傳入刺激小有關,最近研究提出的中樞致敏學說,在此方面可能也起了一定作用[5]。喉罩在拔罩時的血壓升高、心率增快、惡心嘔吐、嗆咳、咽痛等并發癥和術后24h咳嗽、咳痰均低于ET,但在淺麻醉狀態下,口腔分泌物增加。常規術前給予抗膽堿藥,手術時間較長時可追加抗膽堿藥,可明顯減少口腔分泌物;術后不易出現喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痹聲音嘶啞,咳嗽、咳痰并發癥。LMA SupremeTM(一次性雙管喉罩)的有效性和安全性比普通喉罩和氣管插管明顯提高,尤適用老年患者的全身麻醉可以廣泛應用于臨床麻醉。
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