顱內血腫微創雙X定位法

高俊峰陳 希朱 輝*

（1 吉林省通化市中心醫院神經內科，吉林 通化 134001；2 吉林大學第一醫院神經內科，吉林 長春 130021）

顱內血腫微創雙X定位法

高俊峰1陳 希1朱 輝2*

（1 吉林省通化市中心醫院神經內科，吉林 通化 134001；2 吉林大學第一醫院神經內科，吉林 長春 130021）

目的 評價顱內血腫微創雙 X 定位法在腦出血微創治療中的手術意義、療效。方法 將符合腦出血微創治療適應證的 40 例患者隨機分為顱內血腫微創雙 X 定位法組（n=20）和 CT 下金屬標志物定位法組（n=20）進行手術治療，觀察手術 24h 內 CT 片上穿刺針實際穿刺點和理想穿刺點的距離，并進行比較。結果 顱內血腫微創雙 X 定位法組穿刺針穿刺點 16 例在理想穿刺點 3mm 范圍內，CT 下金屬標志物定位法組僅 5 例在理想穿刺點 3mm 范圍內內，顱內血腫微創雙 X 定位法在腦出血微創定位方面優于 CT 下金屬標志物定位法。結論顱內血腫微創雙X定位法直觀、準確、簡單、經濟、省時，是顱內血腫微創治療的精確定位法。

雙X定位法；腦出血；顱內血腫微創穿刺術；定位

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是原發性腦內出血。腦出血是神經科急性重癥，占卒中的10%～15%，30d的病死率35%～52%，半數的死亡患者發生在發病的前2d[1]。腦出血多發生于老年人，高血壓、動脈硬化、淀粉樣血管病、服用抗凝藥物等是主要病因。腦出血的治療以綜合治療為主，包括生命支持、開放氣道、控制血壓、控制高顱壓等涵蓋循環、呼吸、消化、水電解質調控等諸多各方面的治療。＞30mL的腦葉、基底節區出血，＞10mL的丘腦出血、小腦出血需要手術治療控制病情，或者出血量小于上述指標，但患者意識障礙重，肢體癱瘓完全，仍需要手術治療。或者從病情發展趨勢看，手術利于控制病情，應該盡快手術，如丘腦出血破入腦室，導致腦室鑄型等。腦出血的手術從最早的開顱手術，至CT問世后逐漸出現的立體定向技術，微創技術，神經導航技術、神經內窺鏡等。從術式上看有去骨瓣、小骨窗、微穿刺，從相應設備上看出現了立體定向儀、神經導航儀及神經內窺鏡等[2]。相關設備的結合使手術變得精準和易控，治療上有了質的飛躍，療效上有了顯著提高，腦出血的外科治療變得豐富多彩。由于腦出血的病變影響全身各臟器功能，內科及綜合治療始終是治療的基礎。生命體征監測、氧療、鼻飼、導尿、營養支持、控制血壓、控制高顱壓、康復等，同時療效的差異與醫者的經驗，科室治療重患的能力，團隊協調、患者的自身體質、基礎條件、經濟能力等息息相關。諸多因素使腦出血的療效評價受到制約。但目前已經達成的共識：傳統的開顱手術僅適用于血腫離頭皮表面1cm的大量出血的患者[1]，立體定向技術能達到精準定位，神經導航技術和神經內鏡技術可以減少術中再出血，止血徹底，利于早期血腫清除，神經導航技術和神經內鏡技術成本高，對設備人員要求高，且創口相對仍較大，制約了廣泛開展；顱內血腫微創術微損傷，準確迅捷，療效確切，可操作性強，成為國內一線治療方法之一。雖然腦出血微創術可能導致再出血及早期排除血腫能力差，但多家醫院經過長期的開展微創治療，發現再出血概率極低，合理的操作可減少再出血，早期排除血腫能力雖不及其他術式，但也能分階段排出血腫，改善病情，且由于其微損傷，降低了手術的創傷，是其明顯優勢，仍不失為一個高效的治療手段。微創穿刺治療包括現階段提及的硬通道技術和軟通道技術。已有資料數據顯示二者在神經功能改善上無統計學差異[3]。但硬通道快捷，固定好。早期盡可能的清除血腫，是顱內血腫微創穿刺技術的關鍵。已有大量的報道合理的穿刺于血腫中心，利于吸除大量的血腫，提高療效；若不能早期排除合適量的血腫，不能把占位效應控制在相對安全的范圍，那么顱內血腫微創清除術是達不到預期目的。提高血腫穿刺點的精度，提高液化劑的效能，是提高微創療效的方向。單從提高穿刺精度上看，定位很關鍵，很多學者提出了很多方法，如CT片定位法，CT下金屬標志物定位法，二次定位法[4]；MARK定位法[2]，弦距定位法[5]，H定位法[6]，六線格定位法[7]，腦-C定位貼[8]等，為腦出血微創治療的提高作出了重要貢獻。總觀上述定位法，CT下金屬標志物定位法常用，主要是簡單，清晰，不利之處是需要CT室醫師配合，操縱CT床，光標下劃線，過程長，患者在不能配合的情況下容易躁動，出現致命的誤差，特別是對于丘腦等小量出血的情況下，影響療效。MARK定位法取用三個心電電極MARK，在血腫側頭皮表面標記，根據MARK的位置判斷最佳穿刺點。H定位法，六線格定位法都是符合上述原理，在提高定位精度，減少定位難度，縮短定位時間方面作出了重要貢獻。我們經過10年的開展此項技術逐步提出并完善了顱內血腫微創雙X定位法。此方法結合了CT片定位法及CT下金屬標志物定位法，運用了數學原理，使腦出血微創定位，更加精確，數據充分，可靠，省時，節約費用，經過實踐驗證，可以擺脫CT下掃描時基本層面異變的困擾，可精確穿刺于血腫中心，且定位標制作簡單，完全適合丘腦出血等小、深部血腫。經過與CT下金屬標志物定位法對比，優于CT下定位法，適合開展。顱內血腫微創穿刺定位上升到了精確測量計算的新的高度，現簡介如下。

1 原 理

通過在出血側頭皮表面放置兩個X形定位標，CT掃描后在CT片上出現X形定位標的兩個金屬亮點，通過兩點的距離可以判定X形中心點的位置，通過層面數計算出中心點離血腫最大層面的距離，以此長度為半徑，頭皮表面以中心點為原心作圓（弧），同理作出另一個圓（弧），兩圓的共切線即是血腫最大層面，血腫最大層面上理想穿刺點可以通過過血腫中心的垂直于正中矢狀線的線與兩個金屬亮點的距離確定。

2 定位過程

2.1 確定血腫最大層面

首先在備皮后的頭皮表面根據血腫情況沿頭長軸平行放置兩個X形定位標，X形標可以用針灸針或者心導管制備。上下兩個銳角確定于30°左右。膠布固定。然后常規CT 5mm掃描，每個層面頭皮表面可見四個金屬亮點，可以找到X中心點所在層面，并挑選血腫最大層面，計算兩者的層距，在實際頭皮表面上以X形定位標中心點為中心，兩者距離為半徑劃圓，同理作出另一圓，兩圓共切線即血腫最大層面。

2.2 確定頭皮表面穿刺點

在血腫最大層面的CT片上血腫中心為靶點，垂直于矢狀線的線交于頭皮表面的點為穿刺點，此點在頭皮上可以通過X形標在血腫最大層面上的點通過測量來確定，同于CT下定位法。

為驗證顱內血腫微創雙X定位法的優越性。我們通過同期對照CT金屬標志物定位法定位對比。

3 方 法

2011年8月以來腦出血微創的患者，符合適應證，排除禁忌證。隨機給予CT下金屬標記定位法及顱內血腫微創雙X定位法定位后穿刺，比較穿刺后24h以內第一張CT片上實際穿刺點與理想穿刺點的位置關系（我們通過觀察發現穿刺后24h內第一張CT片通常血腫的形態變化較小，適合對比）。

療效判定：實際穿刺點與理想穿刺點的距離在3mm以內為精準，4～6mm為準確，7mm以上血腫以內為成功，血腫以外為不成功。

統計學方法：卡方檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結 果

X組16例穿刺針穿刺點在理想穿刺點3mm以內，CT下組僅5例穿刺點位于理想穿刺點3mm周圍內，具體數據見表1。

表1 兩組穿刺后實際穿刺點與理想穿刺點距離的比較

兩組數據經統計學處理定位精度方面顱內血腫微創雙X定位組優于CT下金屬標志物定位組，P＜0.05，具有統計學意義。

5 討 論

腦出血外科治療主要有傳統的開顱術、小骨窗手術、神經內鏡微創術、立體定向微創術，顱內血腫微創清除術、神經導航協助下的微創手術。其中，顱內血腫微創術因為其簡單，高效，條件要求低，迅捷，在國內廣泛開展，此手術的缺點在于早期血腫清除能力差，操作過程中可能再出血等。我們在實踐中體會適度的抽吸，再出血的概率極低，若出現再出血可以腎上腺素血腫內止血同時及時間斷開管引流，多數預后好，早期充分排出血腫可以提高療效。通過與對照組相比可以極大的縮短定位時間，術者全程掌握定位的每個細節，避免了CT下劃線期間患者躁動導致劃線不準，劃線時劃線者眼睛不是位于激光線正上方，而是斜視導致的劃線不精確，同時費時，科室之間需要協調。節約了術者的時間。由于排除血腫及時充分，改善了神經功能及各臟器功能，縮短了療程，降低了治療費用。

顱內血腫微創雙X定位法直觀，易于理解，容易接受，該方法準確，能精準引導穿刺針進入靶點，精度在3mm以內，定位簡單，易于辦到，經濟實惠，刪除了CT下引導定位的步驟，節約了費用，快捷迅速，節約了術者的時間，使術者能夠做到胸有成竹，最重要的是避免了CT下金屬標志物定位時由于患者躁動及CT床操作失誤導致的致命性誤差，有效提高了顱內血腫微創術的手術成功率。

結論：顱內血腫微創雙X定位法精確、省時、經濟、可靠，可以明顯提高定位精度，提升腦出血微創的療效，適合腦出血微創精準定位。

[1]王獻偉,杜萬良,陳盼,等.2007年成人自發性腦內出血治療指南[J].中國卒中雜志,2007,2(8):694-709.

[2]韓斌.腦出血簡易快速定位法—MARK標記法[D].沈陽:中國醫科大學,2008.

[3]范洪庚.軟通道與硬通道介入技術治療高血壓腦出血臨床療效對比[J].中國綜合臨床,2010,26(11):1206-1208.

[4]仝小玲,張連文,夏昱,等.二次定位法與傳統定位法在腦出血微創治療中的對比分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(6): 77-78.

[5]佘曉春,吳瓊.顱內血腫穿刺清除術的弦距定位法[J].中國微創外科雜志,2004,4(1):68.

[6]何承彪.顱內血腫微創"H"定位法[J].中國美容醫學,2010,19(z3): 197.

[7]魏標松,劉仰斌.顱內血腫微創清除術的六線格定位法[J].贛南醫學院學報,2007,27(1):110-111.

[8]劉維欽,涂勇,馮開明,等.腦-CT定位貼在微創基底節區血腫清除術的臨床應用[J].南方醫科大學學報,2010,30(4):919-920.

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：1671-8194（2013）07-0268-02

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