微創經皮腎鏡取石術后并發癥的觀察與防治

李 永崔茂榮劉志明吳貴賢張學剛黃曉云

（1 曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655000；2 曲靖醫學高等專科學校，云南 曲靖 655000）

微創經皮腎鏡取石術后并發癥的觀察與防治

李 永1崔茂榮1劉志明1吳貴賢1張學剛1黃曉云2

（1 曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655000；2 曲靖醫學高等專科學校，云南 曲靖 655000）

目的 探討研究經皮腎鏡取石術后并發癥的原因與防治措施。方法 收集本院2011年7月至2013年4月行經皮腎鏡取石術患者159例作為研究對象，其中單側腎結石98例，雙側腎結石61例，單發結石87例，多發結石72例，所有患者均經臨床癥狀和B超或CT檢查確診為腎結石，對所有患者術中和術后出現的并發癥進行觀察和處理，探討并發癥發生的原因與防治措施。結果 159例經皮腎鏡取石術患者出現不同程度的并發癥，由于醫護人員及時觀察發現、及時處理，均痊愈出院。結論 經皮腎鏡取石術是治療腎結石的首選方法，療效滿意，但有一定的并發癥，合理的選擇患者，充分術前準備，術中輕柔操作，術后嚴密觀察患者病情變化并及時處理是預防并發癥的關鍵。

經皮腎鏡取石術；并發癥；防治

隨著微創外科的不斷發展，經皮腎鏡取石術（percu-taneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療腎結石的首選治療方法，具有切口小、取石率高，可重復取石等優點，但術后常有并發癥發生，本研究收集159例經皮腎鏡取石術患者作為研究對象，分析其術中及術后出現的并發癥及導致并發癥的原因和防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2011年7月至2013年4月經皮腎鏡取石術患者159例作為研究對象，其中男102例，女57例，年齡17～62歲，平均（35.20 ±15.15）歲；其中單側腎結石98例，雙側腎結石61例，單發結石87例，多發結石72例，所有患者均經臨床癥狀和B超或CT檢查確診為腎結石。

1.2 方法

采用腰硬聯合麻醉或靜脈復合麻醉，取膀胱截石位，膀胱鏡下行患者輸尿管逆行插管（F5～F6），改為俯臥位，穿刺點位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間。B超定位用腎穿刺針穿刺腎盞，成功后置入導絲。沿導絲使用筋膜擴張器由F8依次擴張至F18或20，置入相同型號鏡鞘，采用EMS超聲氣壓彈道碎石機進行碎石清石。結石碎石取凈后拔出輸尿管導管，在斑馬導絲引導下，順行向輸尿管內置入F6～F7雙J管，留置腎造瘺管退出。術后3～5d復查B超，了解雙J管位置及是否有結石殘留，若有結石殘留，擇期行Ⅱ期清石術或體外沖擊波碎石治療。術后1個月膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結 果

159例患者術中及術后出現不同程度的并發癥22例，并發癥發生率占13..8%，見表1。

表1 術中及術后并發癥發生情況

3 討 論

出血：是PCNL術中及術后最常見的并發癥，多數是由于穿刺部位欠佳損傷血管[1]、擴張不當造成腎實質損傷、擴張管穿刺太深造成腎貫穿傷導致。預防要求術者細心、術前有手術禁忌證，如患者出凝血功能障礙時，應絕對禁止手術，術中如果出血量大，患者出現血壓下降、血色素進行性下降或是肉眼血尿多者，積極終止手術，處理出血，以免出現危險，術后密切觀察腎造瘺管引流液顏色，一旦發現為紅色，量增多，立即夾閉腎造瘺管，囑患者臥床休息，使用止血藥物，快速補充血容量，酌情進行輸血。肛門排氣后，應多進食新鮮水果、蔬菜，以保持大便的通暢，必要時口服緩瀉劑，以免腹壓增高，使傷口出血。拔除腎造瘺時動作要輕柔，避免用力牽拉，導致血痂脫落后引起出血，如保守治療無效，可行超選擇性腎動脈栓塞介入治療。

感染：感染是僅次于出血的并發癥[2]，PCNL術后發熱比較常見，主要與術前泌尿系統感染未控制、泌尿系結石合并為感染性結石、腎盂內壓力高、灌注液吸收、損傷周圍臟器導致感染、手術中無菌操作不嚴格、術后引流不暢等有關，遠期并發癥感染主要是由于雙J管的放置及患者個人衛生引起。因此術前患者應常規行尿培養檢查，如并發尿路感染者，術前即應給予抗生素治療，待感染控制后再行腎鏡取石術。對膿腎并發結石者，應先行腎造瘺引流 7～10d，并應用抗生素治療。術前30min 及術后均給予抗生素治療，所有設備器械需要進行嚴格消毒，術中嚴格無菌操作，術后保持腎造瘺管通暢，若腎造瘺管引流不暢，嚴格消毒后應給予生理鹽水5mL低壓沖洗。術后發熱患者應及時補充營養和水分，鼓勵患者多飲水必要時靜脈補充液體營養物質和電解質，密切監測生命體征變化。根據藥敏選擇合適的抗生素治療。

結石殘余：分析原因為①結石復雜：由于患者的結石多且分散在上、中、下盞不同部位、位置較隱蔽的特點，致使內鏡無法觀察到所有的結石，且對部分小盞內鏡無法進入，導致PCNL術后結石殘留[3-4]。②結石散落的影響：由于在碎石過程中部分結石碎塊散落于積水的腎盞中，從而使結石無法完全清除。③操作因素的影響：多見于術者操作不當、不細心、器械選擇不當、穿刺路徑不當、視野不清晰導致，只要是認真掌握手術方法、合理選擇器械、術前合理選擇穿刺路徑、熟練手術操作等，都可以有效預防。④腎臟解剖結構異常的影響：由于患者存在馬蹄腎、雙腎盂等先天性發育異常，給手術帶來困難所致[5]。

尿漏：主要原因為術后雙J管梗阻或腎造瘺管放置位置不當或不通暢，導致膀胱內尿液透過內支架反流造成上尿路壓力增高，可出現創口漏尿。術后應觀察腎造瘺管敷料有無滲液，并準確記錄引流液的性狀及量。注意保持腎造瘺管及導尿管引流通暢，若發現腎造瘺管引液不暢，考慮為血塊或碎石堵塞，應及時用手指由下到上擠壓管道；無效時，可在無菌操作下以低壓少量生理鹽水沖洗，不可用力過度，以免造成腎臟損傷。

沖洗液外滲、腹腔積液：通常是由于腎盂壓力增高術中灌注液滲入腎周或是碎石過程中出現穿孔未發現或是發現后繼續手術導致。術后患者常常出現腸功能紊亂、腹脹、腹腔積液，若超過48h仍未排氣且腹脹明顯者，遵囑給予胃腸減壓，必要時給予潤腸通便藥，出現腹腔積液可給予利尿藥。

腎造瘺管脫出：是術后嚴重并發癥，如果不及時處理，容易出現腎周積尿甚至不能控制腹膜后出血。因此為安全起見，一般術中放置兩根導絲，出現腎造瘺管脫落后，沿安全導絲插入即可。

液氣胸：一旦發生，后果嚴重，應該警惕該類并發癥的發生。因穿刺部位位于11肋與12肋間，易損傷胸膜；B超引導穿刺可以減少損傷，一旦出現胸膜損傷，應停止灌注液或空氣進一步進入胸腔，如果出現明顯血、氣胸可以放置胸腔閉式引流。術后拔除腎造瘺管，如果竇道沒有成熟，液體以及氣體均可進入胸腔，發生液氣胸。故術后應嚴密觀察患者的呼吸情況，是否出現肩部放射痛、胸部疼痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況。拔除造瘺管時，應準備凡士林紗條，及時封堵腎造瘺口，拔管時應緩慢將造瘺管拔出，拔管后患者取半臥位，減少氣體或尿液進入胸腔。

肺栓塞：創傷、手術、腫瘤引起深靜脈血栓及肺栓塞的危險性明顯增加，術后應觀察患者是否出現面色蒼白、胸悶、氣短、呼吸困難等臨床表現，如出現肺栓塞癥狀，因快速做好搶救準備。

綜上所述，PCNL具有損傷小、出血少療效肯定等優點，是治療泌尿系統結石最有效、最理想的微創方法，雖然有一定的并發癥，但只要是嚴格按照手術原則進行、充分做好術前準備、合理選擇手術路徑、術中操作細心輕柔、術后嚴密觀察患者體征、合理運用抗生素預防感染等相應處理，出現并發癥后根據情況積極處理治療都可以有效預防和治療并發癥。

[1] 劉與,唐正嚴,祖雄兵,等.微創經皮腎鏡取石術出血原因分析及臨床對策[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):103-104.

[2] 沈美亮.微創經皮腎鏡取石術后并發癥的觀察及護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(6):47-49.

[3] 盧小剛,郭彬,單熾昌.經皮腎穿刺取石術治療腎結石術后復發性復雜結石[J].實用醫學雜志,2005,21(20):2293-2294.

[4] 鐘文,曾國華,李遜.微創經皮腎穿刺取石術治療腎盞憩室結石[J].中國內鏡雜志,2007,13(5):472-473.

[5] 劉建河,齊雋,陳建華.復雜腎結石經皮腎鏡取石術后結石殘留的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(4):248-250.

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Prevention of Postoperative Complications Observed

LI Yong1, CUI Mao-rong1, LIU Zhi-ming1, WU Gui-xian1, ZHANG Xue-gang1, HUANG Xiao-yun2
(1 the First People's Hospital of Qujing, Qujing 655000, China; 2 Quing Medical College, Qujing 655000, China)

Objective To investigate the causes of percutaneous nephrolithotomy postoperative complications and prevention measures. Methods The hospital in 2011. 7 ～2013.4 in percutaneous nephrolithotomy in 159 patients as the research object，the unilateral renal calculi in 98 cases， bilateral renal calculi in 61 cases, single stone in 87 cases, 72 cases of multiple stones, all patients were confirmed by clinical symptoms and B ultrasound or CT examination confirmed the diagnosis of kidney stones observation and treatment, all the patients of intraoperative and postoperative complications, discuss the reasons of complications and prevention measures. Results 159 cases of percutaneous nephrolithotomy with varying degrees of complications in patients with medical personnel, due to timely detection, timely treatment, were cured and discharged. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy is the preferred method of treatment of kidney stones, the effect is satisfactory, but there are certain complications, patient selection and reasonable, sufficient preoperative preparation, intraoperative gentle operation, postoperative close observation of patients condition changes and timely treatment is the key to prevention of complications.

Percutaneous nephrolithotomy; Complications; Prevention

R692.4

B

1671-8194（2013）27-0036-02