直腸癌低位保肛的手術要點和手術體會

李春兵許 淼曲 宏高志強鄭 磊

(1 吉林市第二人民醫院腫瘤醫院，吉林 吉林 132002；2 吉化集團公司總醫院，吉林 吉林 132022)

直腸癌低位保肛的手術要點和手術體會

李春兵1許 淼2曲 宏1高志強1鄭 磊1

(1 吉林市第二人民醫院腫瘤醫院，吉林 吉林 132002；2 吉化集團公司總醫院，吉林 吉林 132022)

目的 對直腸癌低位保肛的手術要點以及手術治療體會進行分析探討，為今后的臨床治療工作提供可靠的參考依據。方法 隨機抽取在2010年2月至2013年2月間我院收治的行低位保肛術進行治療直腸癌臨床患者病例52例，對其臨床資料進行回顧性分析，總結分析手術要點和手術體會。結果 本組52例患者使用吻合器吻合者49例，手工吻合者3例。經低位保肛術治療后，無并發癥和死亡病例，隨訪結果無復發。結論 在對直腸癌患者采取低位保肛術進行治療的過程中應嚴格掌握手術指征，并對吻合器進行合理的選擇和正確使用，從而達到提高治療有效率的目的，臨床應給予關注。

直腸癌；低位保肛術；吻合器；直腸鏡；全直腸系膜切除

相關流行病學調查結果顯示，近幾年在我國臨床上直腸癌的發病率正呈現逐年上升的趨勢，且以直腸低位的發病率最高。在過去大多數情況下對直腸癌患者采取Miles術進行治療，然該術式會對患者的生存質量產生嚴重的影響，近幾年低位保肛術不斷成熟，在臨床上得到了廣泛的應用[1]。本次研究中出于對直腸癌低位保肛的手術要點以及手術治療體會進行分析探討的目的，對我院收治的行低位保肛術進行治療的直腸癌患者的臨床資料展開了回顧性分析，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中資料來源于我院收治的經低位保肛術進行治療的直腸癌臨床患者病例，抽取其中的52例作為研究對象，包括有男21例，女31例，年齡46～73歲，平均（55.8±14.2）歲，合并糖尿病者4例，合并高血壓者3例。就診原因分別為便中帶血和大便次數增加。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

將以上統計的研究對象的臨床資料進行整理，針對患者的治療方式、治療效果、手術要點以及治療體會展開回顧性分析。

1.2.2 檢查方法

本組52例患者經直腸指檢均證實存在腫塊。所有患者在術前均接受了直腸鏡檢，并進行了活檢，結果證實患者腫塊距肛緣在5～7cm之間者39例，腫塊直徑在0.8～2.0cm。腫塊距肛緣在4～5cm之間者13例，直徑未超過2cm。本組患者經術前病理檢查結果證實，乳頭狀腺癌者22例，管狀腺癌者17例，黏液腺癌者13例。腫瘤標記物檢查結果證實：CEA呈陽性者39例，B超檢查結果未發現肝癌轉移；經CT檢查所有患者均未發現腹腔以及腸系膜淋巴結轉移。

1.2.3 治療方法

對術前準備進行進一步的完善，其中以腸道準備為主，并對糖尿病以及高血壓患者的病情進行積極的控制。在手術時患者取截石位，而后經氣管插管麻醉，將腹正中切口作為手術入路，按TME技術對直腸及乙狀結腸中下段進行充分游離。出于使腫瘤得到徹底切除的目的，在距腫塊上緣10～15cm處斷腸管，在腫塊下2cm處將直腸遠端切斷。本組52例患者中有18例患者接受改良Bacon術（結腸經肛門拉出術）雙吻合器低位保肛技術進行治療，有5例患者接受Parks術（結腸肛管吻合術）進行治療。所有患者經會陰骶前放置引流。在術后加強靜脈營養以及抗感染等相應的對癥處理[2]。

2 結 果

本組52例患者經術后標本病理證實為乳頭狀腺癌者22例（42.31%），管狀腺癌者17例（32.69%），黏液腺癌者13例（25.00%），所有患者的切緣均未發現癌組織。經4～6個月的隨訪發現，術后有40例（76.93）患者可以正常的排便，有10例（19.23%）患者的排便次數為3～5次/日，另外2例（3.85%）患者的排便次數超過5次/日。術后發生吻合口漏者4例，發生率為7.69%，經局部處理后痊愈。見表1。

表1 52例患者術后病理結果統計

3 討 論

近幾年，由于臨床上對直腸生理解剖結構以及腫瘤轉移的相應規律有了進一步深入的了解和認識，廣大人民生活水平也不斷提高，患者對接受手術治療后的生活質量要求也越來越高，因此其對保肛手術治療的要求也越來越強烈，也對外科醫師的手術技術提出了新的要求，手術輔助的相關器材也應該有長足的發展，因此目前在臨床上低位直腸癌的保肛率也得到了顯著的提高[3]。臨床上對于直腸癌術式的選擇是以保證癌癥病灶能夠徹底被切除為基本原則，并且不會對臨床治療效果和病情復發率產生任何影響，盡量避免不必要犧牲肛門。總原則為為每位患者制定一條個體化的臨床手術治療方案。在決定手術方式和腫瘤遠端切除的具體范圍時，不僅僅應該對腫瘤相對于直腸的具體位置，與肛緣之間的距離進行考慮，還應對腫瘤體積的大小、病變侵犯的范圍、病理類型、惡性程度等給予高度的重視[4]。

經臨床實踐證實，EEA的應用能夠有效降低在盆底低位手工直腸吻合術的實施操作難度，從而進一步提高吻合治療質量，尤其是結合一種直線型縫合器或者是荷包縫合鉗閉合殘端直腸代替手工縫制荷包，也就是臨床上所謂的雙吻合器技術，該技術的應用能夠使殘端直腸的處理方式能夠變得更加簡單、方便，并且使吻合口瘺等低位吻合的諸多并發癥減少，在使直腸癌的保肛率得到進一步提高的同時還有效縮短了手術操作時間，緩解了患者的痛苦。然經本次研究我們發現，在應用EEA吻合時應對以下幾點予以注意：①EEA釘倉的直徑選擇要合理，并以患者直腸厚度以及直徑大小為依據對29～33mm的吻合器進行選擇，大多數情況下直徑為32mm的吻合器是目前最為常用的，如果直徑過大出現腸管撕裂癥狀的可能性會加大；如果直徑過小，由于釘倉容積有限，腸被擠出倉外的可能性較大，使吻合程度不夠徹底[5]。②經肛門將吻合器放入后在荷包縫合線進行打結處理，抵釘座同中心桿連接之后切記不要用力向上推槍身，而需要在抵釘座靠近釘倉的情況下將槍身的位置適當下拉，從而使直腸能夠非常松弛地進入到釘倉內，這樣做不但能夠對下切緣的完整性給予保證，還能夠使下切緣切的更遠一點，這會使下切緣癌殘留的機會得到顯著的降低。③在應用荷包縫合閉合直腸殘端的過程中應在完成荷包縫合處理后再從荷包縫合鉗上緣對直腸進行切斷處理，從而實現了對腸壁滑脫而引起荷包縫合不全的發生進行有效避免[6]。

[1] 郁寶銘,李東華,鄭為民.直腸全系膜切除在雙吻合器低位前切除術中的意義[J].中華外科雜志,2010,38(7):496-498.

[2] 高發福,姜波健,孫榮勛,等.進展期結直腸癌淋巴轉移規律的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,7(7):127-129.

[3] 王昆華,龔昆梅,鐘鳴,等.直腸癌保肛術并發癥與復發的影響因素及防治[J].中國微創外科雜志,2012,7(6):506-509.

[4] 何遠翔,王為民,黃海林.直腸拖出雙吻合器保肛術治療低位直腸癌[J].中國實用外科雜志,2010,26(6):439-440.

[5] 王崇樹,魏壽江,石剛,等.荷包縫合鉗代替直線型吻合器行直腸癌低位保肛術[J].中華胃腸外科雜志,2011,8(3):264-265.

[6] 曾慶東,呂麗紅,王磊,等.雙吻合器在低位直腸癌的應用[J].中國普通外科雜志,2012,11(1):467-469.

R735.3+7

B

1671-8194（2013）23-0188-02