急診科實(shí)施缺血性腦卒中臨床路徑的療效觀察

王建峰 吳曉珂

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454001）

急診科實(shí)施缺血性腦卒中臨床路徑的療效觀察

王建峰 吳曉珂

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454001）

目的 觀察急診科實(shí)施缺血性腦卒中臨床路徑患者的療效。方法 將本院急診科2011年1月至2012年12月收治的腦卒中患者，按照急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表(ROSIER)對(duì)可疑腦卒中患者快速篩選，最終診斷將根據(jù)患者的頭顱CT或MRI，按入院方式分為2組，觀察組患者經(jīng)院前急救醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救后監(jiān)護(hù)入院，對(duì)照組患者未經(jīng)任何處理，由家屬直接送入醫(yī)院。比較2組患者從發(fā)病到治療的時(shí)間、療效、致殘率、病死率及患者滿意度。結(jié)果 觀察組致殘率、病死率及患者滿意度方面優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 患者致殘率、病死率降低，滿意度提高。臨床路徑能顯著改善缺血性腦卒中患者的結(jié)局。

臨床路徑；腦卒中；急診

缺血性腦卒中即急性腦梗死，包括腦血栓形成，腦栓塞和腔隙性腦梗死等，約占全部腦卒中的60%～80%，是由于腦動(dòng)脈急性閉塞引起腦局部血流中斷或減少，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征[1]。腦血栓形成多見(jiàn)于中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無(wú)力等，局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2d達(dá)到高峰，患者意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙，腦栓塞發(fā)生于任何年齡，常有栓子來(lái)源的證據(jù)，多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)為完全性腦卒中，意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊。實(shí)施院前缺血性腦卒中臨床路徑是一種科學(xué)、高效的治療、護(hù)理新模式。AHA和ASA2007年共同推出的成人缺血性腦卒中早期治療指南，該指南涉及的內(nèi)容從院前公眾教育和緊急救援服務(wù)，到院內(nèi)的急診評(píng)價(jià)、治療、并發(fā)癥處置等多方面，其中院前的組織化卒中救治體系是以前指南所沒(méi)有的[2]。有效的EMS是卒中院前、院內(nèi)救治的保障。依據(jù)指南及我院急診現(xiàn)狀制定了缺血性腦卒中臨床路徑，對(duì)我院合理使用有限的衛(wèi)生資源、提高效率和服務(wù)質(zhì)量、降低患者醫(yī)療費(fèi)用意義重大。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)最新的成人腦缺血卒中中早期治療指南及我院急診現(xiàn)狀，制定了缺血性腦卒中臨床路徑，急診科自2011年1月至2012年12月共收治缺血性腦卒中患者238例為路徑組，男181例，女57例，年齡29～87歲，平均年齡（45.4±2.6），均為首次發(fā)病。227例為患者或患者家屬協(xié)助直接就診，男169例，女58例，平均年齡（43.5±3.1），均為首次發(fā)病，2組患者年齡性別及缺血性腦卒中類型等基本情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 臨床路徑適用對(duì)象

表1 兩組患者各項(xiàng)療效指標(biāo)比較

第一診斷為缺血性腦卒中患者。且后期經(jīng)腦CT或MRI明確診斷的。符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”，診斷為腦梗死。

1.2.2 研究方法

本實(shí)驗(yàn)采用非同期隊(duì)列研究，采取實(shí)施臨床路徑前后在焦作市第二人民醫(yī)院急診科接受缺血性腦卒中臨床路徑治療的患者資料，并進(jìn)行比較。

1.2.3 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

第一診斷符合缺血性腦卒中診斷，當(dāng)患者同時(shí)具備其他疾病診斷，但在急診期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；嚴(yán)重腦外疾病（腫瘤腦轉(zhuǎn)移，血液病，MODF等），感染、手術(shù)及創(chuàng)傷等間接引起缺血性腦卒中者，并發(fā)腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，路徑組在入院后因各種原因不能按路徑進(jìn)行治療者除外。

1.2.4 腦卒中臨床路徑

疑似腦卒中患者首先生命體征評(píng)估，不穩(wěn)定者搶救，穩(wěn)定者行腦CT/MRI掃描，確診后若發(fā)病＜3h，無(wú)溶栓禁忌者給予溶栓治療，＞3h者常規(guī)治療，最后入住卒中單元或病房。

1.2.4.1 院前腦卒中的識(shí)別

若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。

1.2.4.2 現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送

現(xiàn)場(chǎng)急救人員盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑥評(píng)估有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開(kāi)始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史；由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。

1.2.4.3 處理

應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲病等。推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定。收治腦卒中單元。腦卒中單元(stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)守方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。急診缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科或腦血管科醫(yī)師會(huì)診，看是否有溶栓指征。幕上大面積缺血性腦卒中伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)者，或小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化者，請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

早期確診率、從發(fā)病到治療的時(shí)間、療效、致殘率、病死率及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采集用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

觀察組致殘率、病死率及患者滿意度方面優(yōu)于對(duì)照組2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

腦卒中是威脅老人生命的三大疾病之一，致殘率高達(dá)70%～80%[3]，腦卒中85%為缺血性腦卒中，詢證醫(yī)學(xué)證明，治療時(shí)間窗為3h，治療時(shí)期越早越好，病死率及致殘率越低[4]。我國(guó)腦卒中總體分布呈北高南低、西高東低的特征，維度每增高5°，腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn)，病死率增加6.6/10萬(wàn)。平均每例患者直接醫(yī)療費(fèi)用為10489元[5]。腦卒中的危險(xiǎn)因素分為不可干預(yù)和可干預(yù)的兩類，年齡、性別、種族、氣候和卒中家族史等是不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA和腦卒中史、吸煙和酗酒、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、其他（如抗磷脂抗體綜合癥、超重、高鹽飲食等）。在急診科早期診斷、分類和評(píng)價(jià)，并進(jìn)行準(zhǔn)確處理是非常必要的。頭顱CT或MRI掃描是診斷缺血性腦卒中的最重要的手段，實(shí)施缺血性腦卒中路徑管理后，30min內(nèi)即可完成腦CT檢查及讀片，迅速評(píng)估，每位醫(yī)師按照各自流程工作，科室間及醫(yī)護(hù)間協(xié)調(diào)性較好，并能很快統(tǒng)一意見(jiàn)，并制定出了標(biāo)準(zhǔn)路徑，并要求大家盡量按照路徑開(kāi)展醫(yī)療工作[6]。便于及時(shí)完成溶栓治療，患者入院早期確診率、從發(fā)病到治療的時(shí)間、療效、致殘率、病死率及患者滿意度均有提高，我院急診科實(shí)施腦卒中臨床路徑后，醫(yī)務(wù)人員預(yù)先執(zhí)行共同制定的路徑，減少了醫(yī)療行為的隨意性，減少了醫(yī)療成本，少花錢、且醫(yī)護(hù)新型關(guān)系建立使被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)，說(shuō)明臨床路徑在急診科應(yīng)用是一種行之有效的服務(wù)管理模式，臨床路徑中診療流程的告知，一定程度上滿足了患者的知情權(quán)[7]。但本研究?jī)H僅針對(duì)缺血性腦卒中患者，因大多患者病情重、變化快、受社會(huì)和心理因素影響較大，結(jié)合我院實(shí)際情況根據(jù)指南建立的路徑模式代表性差，且研究中未使用雙盲法，對(duì)結(jié)果也有一定的影響，但研究臨床路徑的作用已經(jīng)得到共識(shí)。總之，缺血性腦卒中臨床路徑在急診科實(shí)施后，社會(huì)價(jià)值及經(jīng)濟(jì)效益初步展現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，在地區(qū)級(jí)三甲醫(yī)院急診科實(shí)施臨床路徑管理值得實(shí)踐探討。

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[2] 鄭亞安.最新急性缺血性腦卒中治療指南的解讀[J].臨床藥物治療雜志,2011,9(5):58-62.

[3] 劉偉,王惠萍,楊帆,等.降低重型顱腦損傷的死亡率和致殘率[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008,7(7):33-34.

[4] 戴建平,李子孝.從“時(shí)間就是腦”到“積極就是腦”[N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2005-11-10(5).

[5] 于學(xué)忠.協(xié)和急診醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2011:930.

[6] 周寶利,英立平.臨床路徑應(yīng)用指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007.

[7] 陸棟定,連斌.臨床路徑在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2004,11(2):17-20.

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1671-8194（2013）23-0245-02