重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因及外科治療探討

杜德運 王曉英

（山東省莒縣人民醫(yī)院神經外科，山東 莒縣 276500）

重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因及外科治療探討

杜德運 王曉英

（山東省莒縣人民醫(yī)院神經外科，山東 莒縣 276500）

目的探討重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因及外科治療效果。方法回顧性分析了2006年6月至2012年6月入住我院的36例重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死患者的臨床資料，采用單因素與Logistic多元回歸分析的方法，對引起該病的因素進行探討，然后采用外科手術對其進行治療。結果①單因素分析結果：重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死發(fā)病與瞳孔變化、GCS評分、年齡、合并傷、圍手術期血壓、中線移位以及環(huán)池狀態(tài)等因素有關（P＜0.05）；②Logistic多元回歸分析結果：瞳孔散大與圍手術期低血壓可能是引起重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的獨立危險因素；③治療結果：12例死亡，剩余24例出院后隨訪2～18個月，平均（9.3±0.8）個月，恢復良好16例，8例中至重殘。結論重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因可能為瞳孔散大及圍術期血壓低；該病可能會導致進一步地重腦損害，應該對其進行早期、及時地診斷，并采取綜合治療，能夠明顯改善患者的生存質量及預后。

重型顱腦創(chuàng)傷；大面積腦梗死；外科治療；生存質量

顱腦損傷已經發(fā)展成為當前一種危害性最大的疾病，尤其是重型顱腦損傷，患者的病死率以及致殘率非常高，且預后也較差，這是神經外科疾病診治過程中的一個重點與難點，是國內外神經外科醫(yī)師所面臨的一個主要問題[1-3]。而大面積腦梗死是顱腦損傷患者臨床較為少見的并發(fā)癥，因此會進一步加重腦損傷的程度，在很大程度上提高了患者的病死率以及致殘率，嚴重地影響了患者預后以及生活質量[4]。本文首先對重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因進行了分析，然后采取外科治療，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究資料源于2006年6月至2012年6月入住我院的36例重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死患者的臨床資料，其中男性22例，女性14例；年齡15～78歲，平均（49.9±12.0）歲；入院GCS評分：3～8分23例，9～12分13例；入院時雙側瞳孔散大11例，一側瞳孔散大8例，瞳孔正常17例；CT影響特征：環(huán)池消失25例，環(huán)池受壓11例；中線移位≥15mm 6例，≥10mm、＜15mm 8例，≥5mm、＜10mm 7例，＜5mm 15例。圍手術期合并低血壓19例，傷后血小板計數≤80×109/L 20例，圍手術期血漿D-二聚體升高（＞500μg/L）28例。發(fā)生動脈血腦梗死16例，靜脈血腦梗死20例。

1.2 方法

1.2.1 影響因素分析

將患者的性別、年齡、瞳孔變化、入院GCS評分、環(huán)池狀態(tài)、中線移位、圍手術期血壓、損傷后血小板計數、D-二聚體、脫水劑使用情況等指標進行量化及貶值。

1.2.2 外科治療方法

本組患者均在傷后2～10h之內行腦挫裂傷清剖術與血腫清除術、去大骨瓣減壓術。傷后或者術后第一天常規(guī)復查CT，發(fā)現梗死時間：＜24h 6例，24～48h 11例，49～72h 8例，＞72h 11例。本組所有患者梗死面積直徑均為3.5cm以上。

1.3 統計學處理

本研究中的數據均由SPSS15.0軟件進行統計與分析，計量數據采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，組間差異以P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結 果

2.1 重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的影響因素分析

主要采用單因素與Logistic多元回歸分析兩種方法，對該病的影響因素進行分析，得出如表1與2所示的結果。

2.2 臨床治療效果

12例死亡，剩余24例出院后隨訪2～18個月，平均（9.3±0.8）個月，恢復良好16例，8例中至重殘。

3 討 論

重型顱腦損傷具有高致殘率、高病死率的特點[5,6]。其一旦并發(fā)大面積腦梗死，將進一步加重腦損害，直接影響患者預后。關于大面積腦梗死目前尚無明確定義。一般認為，外傷性大面積腦梗死是指發(fā)生于顱腦外傷后的梗塞灶＞4cm2，或超過大腦半球平均面積的2/3的梗塞，可位于1個或多個腦葉。近年來由于CT的廣泛應用，外傷性腦梗死的診斷率明顯提高。外傷性腦梗死預防與治療的重點：①維持出入最平衡，保持腦組織的正常灌注壓，抗休克和降低顱內壓治療并重。②盡快消除顱內占位對腦組織的壓迫，手術時充分考慮術后繼發(fā)腦水腫的可能性，為其預盛足夠空間，充分去骨瓣減壓甚至內減壓。③避免手術對血管的肓接損傷。

本組患者絕大多數大面積腦梗死發(fā)生在顱內剖傷重、顱內壓增高顯著以及膿組織移位明顯的患者之中。梗死的部位多發(fā)生在與顱內原發(fā)創(chuàng)傷同側相鄰的腦組織之中，提示腦梗死患者的發(fā)生于局部壓力升高呈現出顯著性的關系。大多數腦梗死患者是于手術減壓之后CT復查時被證實，究其原因，可能為手術之前大量脫水利尿，血液濃縮，圍術期血壓降低，促凝血類藥物的大量使用，加上原發(fā)性腦血管損傷以及腦移位血管牽拉扭曲等均能夠促進腦梗死癥狀的發(fā)生。

由本研究結果顯示，單因素分析結果：重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死發(fā)病與瞳孔變化、GCS評分、年齡、合并傷、圍手術期血壓、中線移位以及環(huán)池狀態(tài)等因素有關（P＜0.05）；Logistic多元回歸分析結果：瞳孔散大與圍手術期低血壓可能是引起重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的獨立危險因素；經外科治療，得出如下結果：12例死亡，剩余24例出院后隨訪2～18個月，平均（9.3±0.8）個月，恢復良好16例，8例中至重殘。

表1 重型顱腦創(chuàng)傷合并大面積腦梗死的單因素分析結果

表2 重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死Logistic多元回歸分析結果

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因可能為瞳孔散大及圍術期血壓低；該病可能會導致進一步地重腦損害，應該對其進行早期、及時地診斷，并采取綜合治療，能夠明顯改善患者的生存質量及預后。

[1] 黃杰,熊波.重型顱腦損傷合并大面積腦梗死的臨床診治分析[J].贛南醫(yī)學院學報,2010,30(3):430-431.

[2] 田輝,吳鐵軍,張連群,等.重癥顱腦損傷患者腦氧利用率的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2004,16(4):223-225.

[3] 夏志民,王翠霞,宣改麗.顱腦創(chuàng)傷后大面積腦梗死35倒臨床分析[J].中華神經外科雜志,2007,23(3):166-167.

[4] 皮水平,陳平安,黃前樟.顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死臨床分析[J].中國現代神經疾病雜志,2009,9(1):97-99.

[5] 韓峰祥.尼莫地平治療高血壓腦出血療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(33):140-141.

[6] 龍連圣,辛志成,王偉明,等.中、重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的多因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(10):881-883.

Causes and Surgical Therapy of Severe Traumatic Brain Injury Complicated by Massive Cerebral Infarction

DU De-yun, WANG Xiao-ying

(Department of Neurosurgery, Juxian People′s Hospital in Shandong, Juxian 276500, China)

ObjectiveTo investigate the severe traumatic brain injury concurrent causes and surgical treatment of massive cerebral infarction.Methods36 cases of patients with severe traumatic brain injury merger massive cerebral infarction were analyzed during 2006.7～2012.7, and the single factors’ analysis and Logistic analysis were used to discuss the influential factors of this disease, and then the treatment of surgery was used.Results①single-factor analysis results: severe traumatic brain injury complicated by a large area of cerebral infarction and pupillary changes, GCS score, age, associated injuries, perioperative blood pressure, midline shift, as well as factors such as ambient cistern status (P＜0.05); ②Logistic multiple regression analysis: mydriasis and perioperative hypotension may be an independent risk factor for causing severe craniocerebral trauma with massive cerebral infarction; ③treatment results: 12 deaths, and the remaining 24 cases of post-discharge follow-up of 2 to 18 months, on average (9.3 ± 0.8) months, good recovery in 16 cases, eight cases of severe disability.ConclusionThe concurrent massive cerebral infarction causes severe traumatic brain injury may mydriasis large and perioperative blood pressure; disease may lead to further heavy brain damage, and should be carried out early and timely diagnosis and comprehensive treatment can significantly improve the patient's quality of life and prognosis.

Severe traumatic brain injury; Massive cerebral infarction; Surgical treatment; Quality of life

R743.33

B

1671-8194（2013）12-0026-02