社區隨訪管理對2型糖尿病患者血脂水平的影響

汪曉嵐，章 力

（杭州市下城區長慶潮鳴街道社區衛生服務中心，浙江 杭州 310003）

2型糖尿病是一種終身性疾病，目前尚缺乏根治方法，以居家治療、自我管理為主，治療目標是消除癥狀、控制血糖、維持正常生活及工作所需的體力、預防并發癥［1］，因此患者遵醫行為直接影響疾病變化。2型糖尿病患者易發生血脂代謝紊亂，增加患者發生動脈粥樣硬化和心血管疾病的危險性［2］。社區隨訪是醫護人員對社區內慢性病患者進行上門或其他方式的跟蹤調查和指導，引導患者建立和保持良好飲食、生活和行為習慣，以延緩疾病的進展。為提高2型糖尿病患者的遵醫行為，有效控制血脂水平，2011年6月至12月，本社區衛生服務中心對80例2型糖尿病患者進行社區隨訪管理，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標準：符合WHO糖尿病診斷標準［3］；超重和／或肥胖，體重指數≥24kg／m2；空腹血清膽固醇（TC）≥4.14mmol／L，和（或）甘油三酯（TG）≥1.70mmol／L，和（或）低密度脂蛋白（LDL－C）≥2.59mmol／L，和（或）高密度脂蛋白（HDL－C）≤1.04mmol／L；無嚴重心、腦、肺疾病或精神病；本社區常住人口，愿意接受社區隨訪管理。選擇符合納入標準的患者80例，男32例，女48例；年齡35～72歲，平均（67.36±8.23）歲；文化程度：文盲6例，小學19例，中學36例，大專及以上19例。

1.2 社區隨訪管理

1.2.1 建立健康檔案 對80例2型糖尿病伴血脂異常患者建立個人健康檔案，內容包括患者基本信息、合并的慢性疾病、服藥情況、糖尿病慢性并發癥等，將信息錄入電腦，并隨時更新患者病情變化。

1.2.2 隨訪指導內容

1.2.2.1 減輕體重 要求患者將體重指數控制在18～24kg／m2。

1.2.2.2 控制飲食 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，進食低脂、低糖、富含維生素及纖維素的飲食，根據理想體重計算每日總熱量，每日分配標準為早餐1／5、中餐2／5、晚餐2／5，每日攝入鈉鹽＜6g，可食用含糖低的水果。

1.2.2.3 適量運動 運動能改善脂肪及糖代謝，改善血液高凝狀態，增加胰島素敏感性，從而改善血脂紊亂和降低血糖。運動前的篩查至關重要，運動前要對患者進行威脅因素的系統評估，檢查神經系統、眼底、足等，35歲以上患者進行冠狀動脈疾病篩查，嚴格根據糖尿病運動治療的適應證［4］制定適合患者的有氧運動，如散步、太極拳，以不發生身體不適為原則。

1.2.2.4 戒煙限酒 鼓勵抽煙、喝酒的患者盡量戒煙酒。

1.2.2.5 保持心理平衡 糖尿病病程長，有的患者雖然懂得遵醫的重要性，但遵醫的意志力較薄弱，知行未合一，難以堅持［5］；有的患者家庭經濟負擔較重，情緒低落。醫務人員隨訪時與患者溝通，關心尊重患者，解釋病情，強調治療的重要性，并調動家屬幫助支持，減輕患者的悲觀情緒。

1.2.2.6 安全用藥 指導患者遵醫囑服降糖藥及調血脂藥，讓患者了解藥物的作用和副作用、服用方法，定期復查血脂、血糖及肝、腎功能。

1.2.3 隨訪方式和時間 社區護士每月1次上門進行健康教育，制定個性化處方（以上述隨訪內容為主，并針對患者情況制定），并督促其實施。定期（1年4次）舉辦知識講座或專家義診，由糖尿病護理專家或醫生授課、義診，每月舉辦糖尿病之家活動，醫護患之間相互交流，并播放影像宣教資料，促使患者自覺采取有利于健康的行為。

1.3 效果評價 比較社區隨訪管理前及管理后6月時患者的遵醫行為和血脂水平。

1.3.1 2型糖尿病患者遵醫行為 自行設計遵醫行為問卷調查表，內容見表1，分遵醫和不遵醫2個答案。發放調查表160份，收回有效調查表160份，有效回收率100%。

1.3.2 評價血脂指標 在管理前后監測TC、TG、LDL－C、HDL－C，其中TC、LDL－C水平升高是冠心病最重要的危險因素。

1.4 統計學方法 采用配對t檢驗。

2 結 果

2.1 80例2型糖尿病患者社區隨訪管理前及管理后的遵醫情況 見表1。

表1 2型糖尿病患者社區隨訪管理前后遵醫情況

2.2 80例2型糖尿病患者社區隨訪管理前及管理后的血脂水平比較 見表2。

表2 2型糖尿病患者社區隨訪管理前后血脂水平比較

3 討 論

3.1 2型糖尿病患者出現血脂異常的原因 糖尿病患者尤其血糖控制不良者易出現高脂蛋白血癥，因為胰島素可促進脂肪的合成與存儲，減少脂肪的分解，當胰島素不足時，糖的利用受阻，脂肪分解增強，產生大量脂肪酸，可引起酮血癥和酸中毒［6］。

3.2 社區隨訪管理能改善2型糖尿病患者的遵醫行為及血脂水平 糖尿病伴血脂紊亂需終身治療，但由于部分患者對糖尿病認識不足，以為只要運動就可以不服藥，空腹血糖正常血糖就正常，無需服藥；中青年患者由于工作等原因，飲食、運動、作息無規律；經濟原因會使患者減少就醫用藥，而這些原因均造成患者未嚴格遵醫。表1顯示，僅10例患者能遵醫囑服降糖藥及調血脂藥，控制飲食、適量運動、定期復查患者均在30%以下，其結果是血脂不能維持在正常參考值。通過社區隨訪管理，護士定期上門隨訪，可及時了解患者遵醫情況及血脂檢查結果，及時向患者提出治療及處理建議；通過健康講座、糖尿病之家活動，進一步提高了患者的依從性，有效提高了遵醫行為，進而有效控制血糖及血脂水平。表1顯示，隨訪管理后遵醫例數較隨訪管理前明顯增加；表2顯示，隨訪管理后患者血脂水平均在正常參考值。

3.3 社區隨訪管理建議 患者對隨訪管理有良好的感覺才會提高依從性，因此社區隨訪管理過程中醫護人員應以人為本，語言通俗易懂，探索適合患者個性化的管理方法；社區隨訪管理是長期的服務，要有計劃及目標，不可隨意中斷，要及時聽取患者反饋意見并改進，使管理有連續性，提高隨訪管理效果。

［1］謝佩月，鮑文卿.PDCA循環用于社區糖尿病患者家庭干預的探討［J］.護理與康復，2008，7（3）：225－226.

［2］李瑞杰，王亞娟，鄭曉敏.糖尿病與冠心病：循證醫學的證據［J］.中國醫刊，2006，41（11）：12－14.

［3］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學醫學出版社，2011：15－16.

［4］吳麗琴，陳育群，姚水洪.糖尿病管理中心在院外糖尿病患者管理中的作用［J］.護理與康復，2009，8（2）：145.

［5］西格爾.運動與2型糖尿病［J］.糖尿病天地·臨床刊，2008，2（11）：499－501.

［6］夏強.醫學生理學［M］.北京：科學出版社，2003：283.