子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血的臨床觀察

陳 冰，任東平，侯朝暉（解放軍空軍總醫院婦產科，北京 100142）

世界衛生組織統計全球每年約有1 400萬例產后出血發生，占孕產婦死亡的1/4，所以，產后出血是導致孕產婦死亡的主要原因之一。隨著我國經濟水平和生活質量的提高，以及醫療衛生技術的發展，產后出血發生率降低，發生率為5%～10%，占我國產婦死亡人數的49.9%［1］。2009年10月至2012年10月本科室采用子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2012年10月收集采用子宮動脈栓塞介入治療（觀察組）和子宮切除術治療（對照組）難治性產后出血患者各40例。觀察組年齡21～37歲，平均（27.81±3.79）歲；孕周36～41周，平均（39.11±0.46）周；產次：初產婦32例，經產婦8例；出血量1 500～3 500mL，平均（1 602.93±78.33）mL；生產方式：經陰道自然分娩28例，剖宮產12例；產后出血原因：宮縮乏力25例，胎盤因素10例，剖宮產術后5例。對照組年齡22～36歲，平均（28.07±3.72）歲；孕周36～41周，平均（39.03±0.44）周；產次：初產婦33例，經產婦7例；出血量1 500～3 500mL，平均（1 620.31±75.85）mL；生產方式：經陰道自然分娩27例，剖宮產13例；產后出血原因：宮縮乏力24例，胎盤因素11例，剖宮產術后5例。兩組患者在年齡、孕周、產次、出血量和產后出血原因等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 難治性產后出血診斷標準［2］（1）經按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產道和胎盤，剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1h內出血超過1 500mL；（3）出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。

1.3 治療方法 觀察組：子宮動脈栓塞介入治療。患者在心電監護下行常規消毒、鋪巾及局部麻醉，采用Seidinger穿刺技術于右股動脈置管。患者如果已發生休克，經導管鞘快速注入400～800mL代血漿給予糾正。隨后應用導絲引入5F－cobarI導管，插入腹主動脈下段分叉水平上1～3cm處，以6mL/s的速度注射顯影劑12mL，并攝取數字減影腦血管造影影像，明確髂內動脈和子宮動脈走向，以及出血部位。然后將導管插入出血側子宮動脈，選擇直徑710～1 000μm的明膠海綿顆粒，緩緩注入栓塞出血靶動脈，栓塞完畢行髂內動脈造影證實出血停止。拔出導管，穿刺點壓迫止血15min，局部加壓包扎，送回病房，繼續給予抗生素預防感染、補液及對癥支持治療。對照組：采用子宮切除術，其中29例行子宮次全切術，11例行子宮全切術。

1.4 觀察指標 止血有效率、手術時間、術后下床活動時間、術后住院天數和術后并發癥等。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者止血有效率比較 觀察組患者均一次性栓塞成功，39例止血成功，止血有效率為97.50%；對照組38例止血成功，止血有效率為95.00%。兩組止血有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術時間、術后下床活動時間和術后平均住院天數比較 見表1。觀察組患者手術時間、術后下床活動時間和術后平均住院天數等均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術時間、術后下床活動時間和術后平均住院天數±s，n＝40）

表1 兩組手術時間、術后下床活動時間和術后平均住院天數±s，n＝40）

組別 手術時間（min）術后下床活動時間（h）術后平均住院天數（d）39.68±7.93 3.14±1.01 7.41±2.24對照組觀察組85.20±8.73 5.09±1.24 12.46±2.57

2.3 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后發熱、疼痛、感染及繼發性貧血等發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組患者發熱、疼痛及感染經對癥治療后均好轉；栓塞后并發癥未予特殊處理，3～7d自行緩解。

表2 兩組患者術后并發癥比較［n（%），n＝40］

3 討 論

產后出血是分娩期嚴重的并發癥，在我國產后出血一直是引起孕產婦死亡的首要原因，尤其是邊遠落后地區。產后出血的原因有子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙，可以合并存在，也可互為因果。本研究結果顯示，宮縮乏力是主要原因，80例患者中共有49例。產后出血治療方法目前較多，如B－Lynch縫合、結扎雙側子宮動脈及髂內動脈、經導管動脈栓塞術和子宮切除術。本科室采用子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血，止血有效率為97.50%，與子宮切除術一致，并且手術時間和住院時間明顯縮短，患者可以早期下床，有利于術后康復。

3.1 子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血的可行性 胎兒娩出1h內出血量超過1 500mL，傳統保守治療難以奏效或已導致凝血功能障礙、多器官功能衰竭者，須盡快予手術徹底止血。傳統的子宮次全切除術或子宮全切除術治療難治性產后出血，雖然具有較好的止血效果，但是以器官的喪失為代價。子宮切除一方面會造成產婦從此失去生育能力，另一方面子宮作為一個具有內分泌功能的器官，切除可使骨質疏松、更年期綜合征、冠心病發病年齡提前，常不能被育齡婦女接受［3］。介入治療學屬于介入放射學的一個分支，現已被廣泛開展。子宮動脈栓塞介入治療經皮從股動脈插管造影，注射一種能被吸收的栓塞劑，使出血動脈栓塞從而達到止血的目的。海綿狀框架內可被紅細胞填塞，在血管內引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積，也可引起血管痙攣，幫助血管栓塞［4］。由于有卵巢動脈存在，而且動脈栓塞未破壞卵巢內正常的血管網，因此不影響卵巢功能［5］。

3.2 子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血的優勢 （1）創傷小。子宮動脈栓塞介入治療經皮從股動脈插管即可完成手術，避免了開腹手術的創傷，為患者術后早日康復奠定了基礎。（2）止血準確。通過血管造影，可以準確了解盆腔出血部位，血管栓塞成功率高，并且可重復栓塞。（3）手術時間短。子宮動脈栓塞介入治療步驟簡單，并且通過造影直接對出血的血管進行栓塞，從而避免治療的盲目性，為搶救患者贏得了時間。（4）有利于凝血功能障礙者。有凝血功能障礙的患者是剖腹探查的絕對禁忌證，子宮動脈栓塞介入治療僅需穿刺股動脈，創面小、出血少，且股動脈表淺，易于壓迫止血［6］。（5）滿足患者要求。子宮動脈栓塞介入治療保留了子宮，滿足患者保留生育功能和追求性生活質量的需要。

3.3 子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血的注意事項

（1）嚴格掌握手術適應證與禁忌證。血管性介入治療無絕對禁忌證，但是對造影劑過敏，嚴重凝血功能障礙等患者治療時應慎重。（2）選擇栓塞雙側髂內動脈前干。平時宮體中部的豐富交通支大部分處于關閉狀態，但雙側子宮動脈無法供血時交通支瞬間開放；部分出血動脈來自卵巢動脈、陰道動脈、陰部內動脈和其他變異分支。因此對于出血量大、出血部位彌散者，為迅速止血可選擇髂內動脈栓塞［7］。（3）合理選擇栓塞劑。目前首選的栓塞劑為明膠海綿，其無毒、無抗原性，可吸收，10～20 d血管再通［8］。可吸收明膠海綿顆粒僅能栓塞末梢血管以上的管腔，可保證毛細血管平面側支循環的通暢，子宮壁不致發生缺血壞死。（4）并發癥的防治。動脈栓塞后，因組織缺血可出現栓塞后并發癥，出現子宮部位及臀部不適，一般無需處理，3～7d自行緩解。發熱及感染者栓塞時動脈內可注入抗生素，術后再靜脈給予抗生素。

綜上所述，難治性產后出血病情常兇險，迅速有效止血是挽救患者的主要目的。子宮動脈栓塞介入治療具有快速、有效、創傷小、恢復快和不良反應少等優點，值得臨床推廣應用。

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