高血壓腦出血術后再出血的臨床分析

唐雄偉，吳 軍，賈孝軍，龍 飛

（重慶市合川區人民醫院 401520）

高血壓腦出血（HICH）是神經外科常見的急癥之一，起病急，危害大，致殘率、病死率高。目前已有研究顯示HICH外科規范化治療優于內科規范化治療的趨勢。但術后再出血在很大程度上加重病情，是導致患者死亡的重要原因［1］。預防和正確處理再出血，對提高患者的預后及生存質量尤為重要。本院2005年1月至2012年10月共收治HICH并手術的患者337例，其中再出血患者33例（9.79%）。本文就其再出血原因及防治措施進行分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例符合1995年第四屆全國腦血管病會議診斷標準。再出血33例，其中男19例，女14例，年齡45～78歲，平均66.4歲，均有長期高血壓史，未服或未正規服用降壓藥，術前血壓（150～250）/（100～160）mm Hg。其中基底節腦出血21例，腦室出血3例，腦葉出血7例，丘腦出血2例。出血量30～120mL。

1.2 臨床表現 33例再出血病例中術后意識好轉后再次加重22例，持續加重11例。術后患者出現躁動或躁動加重，血壓突然升高，頭痛、嘔吐等癥狀重新出現或加重，意識障礙等癥狀加重。復查頭顱CT提示術區再次出血。

1.3 本組術后再出血 術后立即復查頭顱CT顯示顱內血腫體積大于血腫排出量和殘存量之和。血腫體積采用多田化公式計算，血腫量（mL）＝π/6×長軸×短軸×層面數。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS14.0進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3種方式手術再出血結果 見表1。鉆孔引流術再出血明顯高于開顱及小骨窗開顱再出血的發生率。

表1 3種方式手術再出血結果

2.2 不同手術時間再出血結果 見表2。超早期及早期手術再出血的發生率明顯高于其他時間手術發生率，見表2。

表2 不同手術時間再出血結果

2.3 術后血壓大于180mm Hg或持續不穩定與低于180mm Hg再出血結果 見表3。術后血壓持續升高或血壓控制不穩定的再出血發生率明顯高于術后血壓持續低于180mm Hg發生率，見表3。本組33例患者中，再次手術28例，非手術治療2例，放棄治療3例；存活26例，死亡4例。其中28例再次手術，均采用開顱血腫清除術，2例腦室出血的患者給予冰生理鹽水反復沖洗并灌注尿激酶，3例由于其他原因放棄治療。

本組存活26例，死亡4例，存活患者隨訪1～2年，按照高血壓腦出血ADL分級法分為5級：Ⅰ級，完全恢復社會生活2例；Ⅱ級，部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活7例；Ⅲ級，家庭生活需要幫助，拄拐可行走10例；Ⅳ級，臥床不起，但意識清楚5例；Ⅴ級，植物生存狀態2例。

表3 術后兩種血壓再出血情況

3 討 論

HICH術后再出血是威脅患者生存、影響預后的重要因素［2］。文獻報道其發生率為7.8%～26.7%。本組病例再出血發生率為9.79%。根據本組33例再出血病例的臨床資料分析，總結其再出血原因及防治措施如下。

3.1 HICH術后再出血的原因

3.1.1 血壓因素 本組病例中術后血壓持續大于或等于180 mm Hg或血壓控制不穩定的再出血發生明顯高于術后血壓持續小于180mm Hg的發生率。研究表明長期高血壓可造成腦動脈尤其是小動脈硬化和透明樣變性，使血管壁彈性喪失，韌度降低，導致血管壁在局部薄弱處形成許多粟粒狀微型動脈瘤。HICH一般均為細小血管或微型、粟粒樣動脈瘤出血［3］。HICH手術僅僅是清除腦內血腫，未完全清除所有的血管病變，術后患者持續高血壓，或血壓不穩定，驟升驟降，使長期病理改變的血管不能承受而致再出血。目前多數學者一致認為血壓增高是HICH術后再出血的主要原因，特別是血壓大幅波動是重要誘因［4］。有研究證實，術后收縮壓持續大于或大于180mm Hg者與再出血有密切關系，再出血率明顯高于收縮壓小于180mm Hg的再出血發生率［5］。

3.1.2 手術方式的選擇 本組病例中鉆孔引流術再出血明顯高于開顱血腫清除及小骨窗血腫清除。鉆孔引流術治療HICH只能暫時清除腦內血腫腔的血液，不能處理出血責任血管，未從根本上消除患者的發病基礎［6］。另外穿刺部位不準確，穿刺針損傷腦組織及血管、抽吸血腫過多、過快，破壞了血腫壓迫效應；拔針時左右擺動或反復穿刺均可造成再出血。開顱血腫清除術及小骨窗血腫清除術可在直視下徹底止血，不但可以在直視下清除血腫，最大限度減壓，有效改善腦血液循環，減輕繼發性損害，可挽救部分危重患者生命［7］。

3.1.3 手術時機的選擇 根據本組病例的分析，超早期及早期手術的病例再出血發生率明顯比晚期手術高。有臨床研究表明，HICH一般在出血30min左右形成血腫，62%的患者在2h后不再繼續出血［8］。黃廣蘇等［9］也報道，通過頭顱CT進行回顧性研究表明，腦出血發病后3h內復查CT，有24%的患者可見血腫擴大，3～6h復查CT有11%的患者血腫擴大，6～24h內復查CT僅有5%的患者血腫擴大，24h后血腫擴大非常罕見。

3.1.4 其他因素 術中止血手術操作不熟練，動作粗暴，術中牽拉血腫腔用力過大。清除血腫時吸引力或范圍過大，對于位置較深的血腫，術野暴露不充分，止血困難，止血不徹底，未能對出血動脈牢靠地電凝止血都可導致新的出血。糖尿病腦出血患者可增加術后再出血概率［10］。溫冰濤等［11］認為腦出血后早期應用甘露醇可使顱內血腫增大的發生率明顯增加，也可增加再出血的發生率。

3.2 HICH術后再出血的預防措施 HICH術后再出血在臨床上多見，直接影響患者的預后，如何在術中及術后采取必要的防范措施，盡可能減少再出血發生具有重要臨床意義。根據再出血的原因可采取以下預防措施。

3.2.1 術中和術后均重點控制高血壓，防止血壓劇烈波動，使血壓維持在160/90mm Hg左右，在密切監測血壓下可用微泵泵入烏拉地爾控制血壓，也可在胃管內鼻飼卡托普利，必要時加用雙氫克尿噻［12］；對頑固性高血壓，可選用硝普鈉降壓。排除引起血壓升高或血壓波動的因素，術中麻醉保持平穩，術畢不要立即行麻醉復蘇，讓患者繼續處于麻醉狀態，回到重癥監護病房后予呼吸機支持通氣，若自主呼吸恢復并有煩躁，給予強力鎮靜劑（如咪唑安定），維持6～8h；及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，如估計患者短時間不能蘇醒，早期行氣管切開；拔除氣管插管時動作要輕柔，防止患者劇烈嗆咳；后期注意保持患者大便通暢；避免患者情緒激動或躁動；必要時可予鎮靜劑（如鹽酸氯丙嗪及鹽酸異丙嗪），給患者翻身拍背時動作要輕柔緩慢。

3.2.2 選擇恰當手術方式 盡可能采用小骨窗清除血腫及開顱清除血腫，不但可清除血腫，達到減壓的目的，還可在直視下徹底止血，尤其是在顯微鏡下進行手術。越來越多的臨床研究顯示，顯微手術清除血腫更符合微創和安全原則［13］。鉆孔引流手術時必須定位準確，最好再用軟通道穿刺抽吸血腫，避免不必要的損傷，抽吸時不要過多、過快。

3.2.3 選擇恰當手術時機 由于HICH在6h內可能出血增多，超早期手術特別是鉆孔引流術再出血的發生增多，如病情允許盡可能在出血后6h手術，但遇到病情危急，大腦疝形成的患者必須立即手術，以挽救患者生命。

3.2.4 其他措施 鉆孔引流時術前準確定位從最短途徑開顱進入找到血腫，抽吸血腫不要過多過快，不要反復穿刺避免損傷出血；術中充分暴露血腫，手術盡可能在顯微鏡下進行，必要時可適當延長腦皮層切口，擴大術野，手術操作輕柔，不要過度牽拉；血腫清除只能在血腫腔內進行，避免吸到血腫腔及周邊水腫腦組織形成新的創面出血，血腫清除速度不能太快；對活動性出血點，用電凝止血，認真辨認并用雙極電凝器對腦出血責任動脈可靠止血，創面用止血紗布或明膠海綿貼附，將血壓適當升高，觀察術野有無滲血，檢查止血是否可靠；留置顱內引流管在血腫腔中間，不能太深（導致損傷出血）或太淺（導致引流不充分）。術后早期不用甘露醇脫水，腦出血后早期應用甘露醇可使顱內血腫增大的發生率明顯增加，一般術后8h內不用脫水劑；有糖尿病的患者術后加強干預治療，控制血糖在8 mmol/L以下能有效減少腦出血術后再出血的發生。

3.3 HICH開顱術后再出血的處理 HICH術后應嚴密觀察病情變化，特別是顱內壓、意識、瞳孔、生命體征變化和顱內引流管引流情況，對懷疑有再出血者，及早果斷行CT復查，及時發現處理術后再出血。一旦診斷明確，根據出血量大小而采取再次手術清除血腫或保守治療。本組3例因家屬要求放棄治療，另外2例因血腫量較小從引流管注入尿激酶溶解血腫，療效滿意，其余28例血腫量較大，及時再次手術清除血腫并可靠止血。搶救成功26例，死亡4例。

HICH術后再出血與許多因素有關，特別是與術后血壓的控制、手術時機及手術方式的選擇密切相關。術后應嚴密觀察，及時處理，盡力挽救患者的生命，提高患者的生存質量。

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