護理干預對PICC置管化療腫瘤患者并發癥的影響

張 瓊

（成都市第五人民醫院腫瘤科，四川 成都 611130）

護理干預對PICC置管化療腫瘤患者并發癥的影響

張 瓊

（成都市第五人民醫院腫瘤科，四川 成都 611130）

目的探討護理干預措施對降低腫瘤內科PICC置管患者并發癥的影響。方法回顧性分析我院腫瘤內科經PICC置管發生置管相關并發癥85例患者資料，并通過開展強化護理培訓、規范PICC置管操作流程、積極處理并發癥、加強健康宣教等綜合性護理干預措施，預防置管相關并發癥的發生。結果①干預前兩年間PICC置管患者并發癥發生率11.14%，并發癥例次構成分別為導管堵塞27.68%、穿刺點滲血21.43%、置管處感染16.96%、靜脈炎13.39%、導管移位9.56%、導管脫出7.14%、導管破裂3.57%，非正常拔管構成比為18.82%。②干預后半年內PICC置管患者并發癥發生率為7.07%，并發癥構成分別為穿刺點滲血36.36%、導管堵塞27.27%、靜脈炎22.73%、導管移位9.09%、導管脫出4.55%，非正常拔管構成比為7.14%。結論實施系統化護理干預是減少PICC置管化療患者相關并發癥發生的必要和有效措施。

PICC；腫瘤；并發癥；護理干預

對于腫瘤化療患者，經外周中心靜脈置管（PICC）較之常規靜脈反復穿刺具有可操作性強、留置時間長、耐高滲、減少了患者重復穿刺的痛苦等優點，但脫管、堵管、靜脈炎等并發癥也會導致一定比例的非正常拔管。為減少PICC置管并發癥，進一步發揮PICC置管化療的優勢，筆者在回顧調查部分PICC置管化療患者并發癥基礎上，在本病房內開展培訓、規范操作、積極處置置管并發癥、加強健康教育等系統化護理干預措施，干預后效果顯著，現報道如下。

1 臨床資料

資料來自我院腫瘤內科病房2010年6月至2012年6月期間行PICC置管化療的腫瘤患者763例。其中，發生置管相關并發癥85例，發生率11.14%。85例患者中男54例，女31例，年齡45～62歲，平均（54.3±5.2）歲；肺癌37例，胃癌25例，宮頸癌12例，肝癌7例，胰腺癌4例；穿刺血管選擇貴要靜脈44例，肘正中靜脈28例，頭靜脈13例；一次性穿刺置管成功80例，成功率94.12%。85例患者中共計112例次發生置管相關并發癥，并發癥構成情況見表1，未出現深靜脈血栓等嚴重并發癥。其中，對堵管患者給予尿激酶，肝素溶栓處理；靜脈炎患者給予硫酸鎂濕熱敷，外涂喜療妥或皮炎平軟膏；滲血患者給予壓迫止血，減少上臂活動；局部感染患者加強無菌換藥次數，嚴重者遵醫囑給予抗生素等對癥處理；導管移位患者給予重新X線定位置管；3例導管前端破裂者給予連接器修復；7例導管完全堵塞患者、8例導管脫出患者及1例導管破裂患者致意外拔管，改行對側肢體靜脈重新置管。

表1 85例腫瘤患者PICC置管化療期間并發癥發生情況一覽表

2 護理干預措施

為提高PICC患者置管期間的生活質量，減少并發癥的發生，自2012年6月始，我科病房加大了護理培訓與技術學習力度，強化對腫瘤患者常用化療藥物理化性質及藥物間配伍作用的學習，同時制定PICC置管患者維護操作規程，通過制度上墻、嚴格交接班、護士長提問、專科護士培訓等方式強化掌握PICC置管期間的護理操作要領。

2.1 強化護理培訓與制度建設，嚴格護理操作程序

①置管前評估與穿刺血管的選擇。穿刺前通過與患者及家屬的溝通，向患者介紹PICC管的特點及置管的優點等，取得患者配合。綜合評估患者狀況，詳細了解是否有凝血功能異常，正常情況下首選右側貴要靜脈，其次選肘正中靜脈，最后才選頭靜脈作為穿刺血管，穿刺點盡量避開肘窩；若血管條件允許，盡量選擇5Fr導管，因為5Fr導管堵管的發生概率低于4Fr導管[1]；送管時一定要緩慢徐行，切勿強行送管，減少靜脈瓣與血管內皮的損傷。②體外導管的妥善固定。置管結束后應及時進行X線透視，確定導管末端是否已達上腔靜脈；置管成功后，將剩余導管呈“S”形或弧形彎曲，用思樂扣及3M膠帶妥善固定于上臂，防止意外脫管。同時，準確測量臂圍及體外導管長度，便于日后護理維護中及時發現異常。③嚴格執行沖管操作程序。每次輸液前均要用25U/mL肝素液+10mL生理鹽水對PICC管道進行脈沖式預沖洗；輸入刺激性化療藥，高滲透性及粘稠藥物，如，鴨膽子油、甘露醇、脂肪乳等藥物時至少確保每4h進行1次脈沖式沖管。④合理安排藥物輸注順序。輸注化療藥物時要嚴格生理鹽水-藥物-生理鹽水-藥物-生理鹽水-肝素溶液的輸注步驟，防止藥物間的化學作用及因不配伍導致微顆粒的形成；嚴禁通過PICC導管進行采血與推注造影劑等操作。⑤強化封管操作。輸液完畢，先用生理鹽水10～20 mL行脈沖式沖管，選用10mL以上注射器，用25U/mL肝素加10mL生理鹽水正壓封管，采用肝素帽或可來福接頭封緊導管并妥善固定。

2.2 強化置管后的管道維護

①加強護理巡視。在護理過程中，一定要有高度的責任心，嚴格無菌技術，做好相應的護理，保證治療過程的順利進行。置管期間應每日測量雙側臂圍，便于及時發現靜脈血栓；更換敷料時注意觀察體外導管的刻度，以判斷導管有無滑脫；在排除機械性壓迫因素外，若滴速小于50滴/min或回抽血液受阻則提示可能發生導管堵塞[2]，此時對于導管的不完全堵塞可嘗試采用注射器回抽，效果不佳者采用溶栓方法。②管道維護中嚴格無菌操作。選用透氣性好的敷貼，可形成阻擋外來細菌感染的屏障，若透氣性差，可致局部潮濕，促使細菌生長。住院期間每48～72h更換穿刺處敷料，發現敷料潮濕或污染應隨時更換，每周更換一次肝素帽或可來福接頭，換藥過程中嚴格無菌操作，減少感染發生。③預防管道堵塞。每月給帶管患者用5000U/mL尿激酶注入導管腔保持20～30min，后用生理鹽水進行沖管，確保管道的暢通，或者給帶管患者長期口服一些改善微循環的抗凝藥物以防堵管。

2.3 積極處理PICC置管相關并發癥

①導管堵塞。對于不完全堵塞者可先用注射器回抽出少量血液及血凝塊，并用等滲鹽水反復沖洗管腔處理；對于完全堵塞者在負壓狀態下注入10000U/mL尿激酶0.2mL或肝素液125U/mL肝素液5mL做溶栓處理[3]，反復溶栓多次仍不復通者給予拔管處理。②穿刺點滲血與感染。對滲血者要及時更換敷料，特殊情況下用彈力繃帶加壓包扎，置管后24h內，囑病員減少置管側手臂運動，避免彎曲及受壓防滲血。對感染者應增加換藥次數，穿刺點周圍皮膚涂百多邦軟膏，高熱時應予拔管并做細菌培養，感染較重者應遵醫囑給予抗生素治療。③靜脈炎。局部涂抹喜療妥或皮炎平軟膏，并用50%硫酸鎂濕熱敷，也可給予紅外線微波治療儀進行局部理療。④導管移位。在X線輔助定位下，可根據導管位移大小通過拔管進行適當調整，將導管調整至有效位置。⑤導管脫出。留置PICC管期間，要嚴格進行導管維護，尤其是導管一定要應用蝶翼交叉的方法固定。更換貼膜時動作應輕柔，應從下向上撕去貼膜，以免撕貼膜時將導管帶出。教會患者及家屬改良術肢上袖，以免穿脫上衣時將導管拔出。

2.4 健康教育與出院指導

①規避管道堵塞或脫出的危險因素。避免置管側肢體長時間的機械性壓迫；避免外展、屈肘、外旋等動作，減少導管對血管內膜的損傷和脫管概率；置管的上肢勿負重（提重物等），可適當進行握拳及放松的交替動作以改善血液循環防血栓形成；洗澡時注意對穿刺點的保護，避免水浸引發感染，若不小心浸濕應及時換藥。②PICC導管的基礎維護知識。定期到醫院進行沖封管，學會自我觀察針口情況，留意導管體外長度變化，若出現紅腫熱痛及肢體酸脹等異常情況，應及時到醫院就診。

3 實施效果

85例并發癥患者中，16例經積極處理后無效而重新置管，其余管道均修復正常或癥狀好轉，未出現靜脈血栓等嚴重并發癥。實施護理干預后半年內，我病房198例PICC置管化療患者中有14例共計22例次發生置管相關并發癥，PICC置管患者并發癥發生率7.07%（14/198），并發癥例次構成分別為穿刺點滲血36.36%（8例次）、導管堵塞27.27%（6例次）、靜脈炎22.73%（5例次）、導管移位9.09%（2例次）、導管脫出4.55%（1例次），非正常拔管率為7.14%（1/14），并發癥發生率（7.07%vs.11.14%）及非正常拔管比例（7.14%vs.18.82%）明顯低于干預前水平。

作為一種安全、有效的靜脈置管技術，PICC已廣泛應用于臨床，事實證明：我院腫瘤內科病房實施以上干預措施后，PICC置管患者并發癥發生率與非正常拔管比例均出現大幅下降。因此，重視從細節著眼、從規范操作著手是提高護理質量的有效途徑和不二法門。

[1] 李美清,史甲芬,鄒翠蓮,等.護理干預對腫瘤患者PICC置管并發癥及依從性的影響[J].中國實用護理,2011,27(11):20-22.

[2] 沈麗華.PICC在56例惡性腫瘤患者化療過程中的應用與護理[J].護理實踐與研究,2011,8(2):32-34.

[3] 馮燕英,樊艷華,林鳳英.針對性護理對血液病化療患者應用PICC置管后并發癥發生的影響.護理實踐與研究,2010,7(12):33-35.

Nursing Intervention and Effect on Complications of Cancer Patients with PICC Chemotherapy

ZHANG Qiong

(Department of Oncology, Chengdu Fifth People's Hospital, Chengdu 611130, China)

ObjectiveThe paper is to observe nursing interventions and its effect on complications of cancer patients with PICC chemotherapy.MethodsRespective study was conducted on 85 cancer patients with PICC related complications,based on which intensive nursing training, standardization on PICC operation process, complications treatment,strengthening health education were conducted to prevent occurrence of complications.Result①2 years before nursing interventions, incidence rate of PICC complications was 11.14%;Composition of complications were catheter obstruction in 27.68%, oozing of puncture point 21.43%, catheter infection 16.96%, phlebitis 13.39%, catheter displacement 9.82%, Catheter slippage 7.14 %, catheter rupture 3.57% respectively,among which16 patients with abnormal extubation.②Half a year after nursing intervention,incidence rate was7.07%, incidence composition were oozing of puncture point 36.36% catheter obstruction 27.27%,phlebitis 22.73% catheter displacement 9.09% , Catheter slippage 4.55%,abnormal extubation was 7.14%.ConclusionSystematic nursing interventions are necessary and effective measures for reducing incidence of catheter complications related PICC therapy.

Peripherally Inserted Central Catheter; Tumor; Complications; Nursing intervention

R473.73

B

1671-8194（2013）16-0049-02