序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療糖尿病腎病重度水腫的臨床分析

賀 丹 殷 勛 桑 棟 陸志峰 縐 鋒 水光興

（常熟市第二人民醫院腎內科，江蘇 常熟 215500）

序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療糖尿病腎病重度水腫的臨床分析

賀 丹 殷 勛 桑 棟 陸志峰 縐 鋒 水光興

（常熟市第二人民醫院腎內科，江蘇 常熟 215500）

目的觀察序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療糖尿病腎病重度水腫臨床療效。方法選擇糖尿病腎病伴重度浮腫患者30例，隨機分為治療組和對照組，每組各15人。對照組予常規治療。治療組在常規治療基礎上采用間斷序貫超濾透析聯合低分子肝素鈉，療程4周。觀察兩組治療前后各指標變化。結果治療組尿量明顯增加，尿蛋白定量減少、血清白蛋白增加而血總膽固醇有所下降、腎功能改善、纖維蛋白原下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療能安全有效緩解糖尿病腎病頑固水腫，是有效的輔助治療手段。

糖尿病腎病；浮腫；序貫血液超濾透析；低分子肝素；治療

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常見并發癥，也是糖尿病患者主要死亡原因之一[1]。部分糖尿病腎病患者出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫及心力衰竭，單用藥物治療往往很難湊效。因此，為探討序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療糖尿病腎病的方法及療效，給臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2012年10月收治我科的DN合并重度浮腫患者30例，男性16例，女性14例，年齡32～69歲，發現糖尿病病程4.5～25年，血肌酐79～270μmol/L。入選病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標準及DN診斷標準[2]，均存在重度浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，部分患者伴漿膜腔積液，排除嚴重感染和其他原因引起的腎病。隨機分為兩組，每組各15人。對照組予常規治療，治療組在常規治療基礎上加用序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。所有患者均停用血小板抑制劑、抗凝劑至少一周。

表1 序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療前后尿量、尿蛋白、血清白蛋白、血脂及腎功能的變化

1.2 治療方法

對照組：降血糖、降血壓、減少尿蛋白，調脂、利尿和飲食療法。治療組在對照組的基礎上加用低分子肝素鈉（安法明）5000IU，皮下注射，1次/d，連續使用4周；同時行序貫血液超濾透析：采用經股靜脈或頸內靜脈置入血液透析單針雙腔導管，采用日本NIPRO DBB27透析機，醋酸纖維膜透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL/min，血流量180～220mL/min，先單純超濾2h，然后透析2h，并小劑量超濾，低分子肝素抗凝。根據癥狀、體征（血壓、是否有胸腹水、浮腫等）情況，每次治療脫水2～3L，每周三次透析。

1.3 觀察指標

隨訪4周，觀察所有患者治療前后尿量、尿蛋白定量（UP）、血清白蛋白（Alb）、血清總膽固醇（TC）、血肌酐（Scr）、部分凝血功能等指標，注意觀察不良反應。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS13.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不良反應及并發癥：全部患者均觀察4周，無嚴重出血情況。

2.2 兩組治療前后各指標比較：治療組患者治療后尿量增加、尿蛋白減少，血清白蛋白增加，血總膽固醇下降，腎功能好轉，與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05），見表1；治療組患者治療后纖維蛋白原明顯下降，與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05），見表2；兩組間治療后尿量、尿蛋白定量、血清白蛋白、血膽固醇、血肌酐、纖維蛋白原相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后血小板計數變、凝血酶原時間變化不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 序貫血液超濾透析聯合低分子肝素治療前后凝血指標變化

3 討 論

DN是糖尿病全身微血管病的組成部分，一旦發展至顯性腎病，會不斷進展，最終成為終末期腎臟病。目前常規治療主要是嚴格控制血糖、抗凝、降脂、降尿蛋白、利尿、改善微循環等治療。部分晚期DN患者可出現嚴重浮腫，伴漿膜腔積液與頑固性心力衰竭，常規治療往往難以湊效，可能還會加重腎臟損害[3]，這時可以考慮血液透析治療。DN患者在血液透析過程中較其他病因患者更易發生低血壓，原因有：大量蛋白尿漏出致低蛋白血癥；不同程度的植物神經及微血管病變導致超濾后期交感神經張力異常降低，外周血管對交感神經刺激反應減弱；透析中超濾因尿素和其他小分子物質丟失，細胞外液滲透壓很快下降，使有效血容量減少，導致低血壓。Bergstrom等近來證明，患者對單純超濾比透析中快速超濾耐受性好，因血漿滲透壓變化小，機體對血容量減少有較好的調節功能，低血壓等不良反應大大減少[4]。本研究表明，對DN伴重度浮腫患者在常規治療同時，行序貫超濾透析治療能迅速緩解癥狀，增加療效，可能機制為：①通過超濾作用清除水分，避免血漿蛋白丟失，相對增加了血漿蛋白的濃度，有助于浮腫的消退；②可迅速消除外周、漿膜腔積液和組織臟器的水腫，有利于改善腎臟組織的血供，有助于腎臟組織的恢復；③在超濾脫水的同時，可清除肌酐和尿素氮，從而改善病情；④序貫血液超濾透析治療過程中滲透壓穩定，患者血壓穩定，對血流動力學無明顯影響，保證重要臟器的灌注。

DN患者因腎小球毛細血管高濾過、胰島素抵抗和高胰島素血癥，影響血管內皮細胞功能，導致腎小球內高凝狀態。另外，由于大量白蛋白的漏出、嚴重低蛋白血癥、抗凝血因子尿中丟失、纖溶酶原激活物抑制劑增加，高脂血癥加重凝血障礙。而凝血障礙是腎小球病變發展與惡化的重要因素[5]，故抗凝是治療的重要環節。本次研究應用低分子肝素的理由是：低分子肝素有較長血漿半衰期；能抑制腎組織中表面生長因子的表達；所帶負電荷可使受損的基底膜負電荷屏障重建，修復損傷基底膜、減少尿白蛋白漏出，達到保護腎臟的作用[6]；能抑制系膜細胞和內皮細胞增殖，防止腎小球硬化；對血小板功能的抑制作用較小，而且血管通透性減低，出血不良反應小等[7]。

總而言之，對嚴重而頑固水腫的DN患者，在常規治療基礎上，加用序貫血液超濾透析聯合低分子肝素是安全、有效的，能緩解嚴重水腫、減少尿蛋白排泄、改善腎功能，適用于臨床期DN重度浮腫的治療。

[1] Yang W,Lu J,Weng J,et a1.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-101.

[2] 劉志紅.糖尿病腎病[J].中華腎臟病雜志,2000,16(2):126-127.

[3] 胡文博.糖尿病腎病重度浮腫患者短時低效每日透析的療效分析[J].內科急危重癥雜志,2006,12(1):7-8.

[4] 王質剛.血液凈化學[M].北京:北京科學技術出版社,2005:177-179.

[5] Obineche EN,Mensah Brown E,Chandranath SI ,et al. Morphological changes in the rat kidney long-term diabetes[J]. Arch Physiol Biochem,2001,109(3):241-245.

[6] Benck U,Haeckel S,Clorius JH,et al. proteinuria—lowering effcct of heparin therapy in di Abetic nephropathy without affecting the Venin-angiotensin—aldosterone system[J].Clin J Am Soc NephmL,2007,2(1):58-67.

[7] 尤蓓.低分子肝素與心血管疾病[J].國外醫學:心血管疾病分冊,1997,24(5):196.

R587.2

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1671-8194（2013）16-0154-02