雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除的臨床研究

王玉群

（吉林省遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除的臨床研究

王玉群

（吉林省遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

目的探討雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的可行性和安全性。方法選擇ASA分級Ⅰ-Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，隨機分為氣管插管靜吸復合麻醉組（Ⅰ組，30例）和雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉組（Ⅱ組，30例）。觀察誘導前（T0），插管/喉罩即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），氣腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2；比較自主呼吸恢復時間、拔管至清醒時間、有無嗆咳、反流誤吸及術后24h患者惡心嘔吐、胃脹氣、咽部疼痛等情況。結果①兩組患者血流動力學比較，Ⅰ組和Ⅱ組T1時 SBP、DBP均顯著低于T0時（P＜0.05）；組間比較T2 時Ⅰ組SBP和HR均顯著高于Ⅱ組（P＜0.05），其他時點兩組SBP、DBP 和 HR 差異無統計學意義。②兩組患者恢復情況比較，患者自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔管/喉罩時間，Ⅰ組明顯長于Ⅱ組。嗆咳和機械性損傷發生率，Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。③術后惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣發生率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術，可減輕氣管插管對咽、喉及氣道的刺激，維持血流動力學相對穩定，減少麻醉并發癥的發生。

雙管喉罩；靜脈全身麻醉；氣管插管；靜吸復合全麻

隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊疾病的主要方法。本術式具有創傷小、痛苦輕、對患者全身及腹腔局部的干擾少、術后恢復快、住院時間短和遺留疤痕較小等優點，適用于膽囊疾病的根治。2011年4月至2012年12月，我們將雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術中，與傳統的氣管插管靜吸復合麻醉方法的效果進行了觀察和比較，取得了滿意的臨床效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA分級Ⅰ-Ⅱ級擇期進行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，男21例，女39例，年齡26～73歲。隨機分為兩組，氣管插管靜吸復合麻醉組（Ⅰ組，30例）和雙管喉罩通氣靜脈全麻組（Ⅱ組，30例），兩組年齡體質無明顯差異。

1.2 麻醉方法

兩組患者于麻醉前30min常規肌內注射阿托品0.5mg。入手術室后監測血壓、心電、血氧飽和度，開通靜脈通路。麻醉誘導：地塞米松10mg，咪達唑侖1～2mg，丙泊酚2.0mg/kg，芬太尼2～4μg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射。待患者神志消失呼吸停止時插入喉罩或氣管插管。根據患者體質量選擇喉罩型號：30～50kg用3號喉罩，50～70kg用4號喉罩，70～90kg用5號喉罩。氣管導管型號選擇：男性ID7.5cm，女性ID7.0cm。插入成功后接麻醉機行機械通氣（IPPV），潮氣量設為8～10mL/kg，呼吸頻率為12次/min。麻醉維持：Ⅰ組以異氟烷吸入維持麻醉，間斷輔以芬太尼1～2μg/kg。Ⅱ組用丙泊酚70μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）靜脈泵注。兩組均以羅庫溴銨0.4mg/kg靜注維持肌松。術中動脈收縮壓（SBP）波動范圍大于或等于麻醉誘導前基礎值20mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）以上時，調整靜脈麻醉藥的輸注速度或異氟烷的吸入濃度。手術結束時兩組均停用麻醉藥。術畢視情況給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗羅庫溴銨的后遺效應。待患者神志清醒，自主呼吸恢復，肌力恢復良好，血流動力學穩定時，清除口腔、氣管內分泌物，拔出喉罩或氣管導管，觀察并記錄后送回病房。

表1 兩組患者術中不同時間點的血流動力學比較（χ—±s）

表2 蘇醒期及術后兩組患者的各項指標對比（χ—±s）

1.3 監測指標

所有患者以監護儀監測心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄誘導前（T0），插管/喉罩置入即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），氣腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的 SBP、DBP、HR、SpO2，記錄自主呼吸恢復時間、拔管至清醒時間、有無嗆咳、反流誤吸及術后24h患者惡心嘔吐、胃脹氣、咽部疼痛等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件，所有計量資料以均數±標準差（χ—± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 數據比較：兩組患者血流動力學比較，Ⅰ組和Ⅱ組T1時SBP、DBP均顯著低于T0時（P＜0.05）；組間比較T2時Ⅰ組SBP和HR均顯著高于Ⅱ組（P＜0.05），其他時點兩組SBP、DBP和HR差異無統計學意義（表1）。

2.2 術后恢復情況：兩組患者恢復情況比較，患者自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔管/喉罩時間，Ⅰ組明顯長于Ⅱ組。嗆咳和機械性損傷發生率，Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 后遺效應

術后惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣發生率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

腹腔鏡手術操作對人體生理的影響很大。其特點之一是須在腹腔內注入氣體造成人工氣腹狀態，目前臨床使用最廣泛的是二氧化碳氣體。造成氣腹狀態的速度、壓力、二氧化碳氣體的吸收率以及術中體位改變等均可引起生理功能的變化。特點之二是全麻氣管插管、手術刺激可引起人體明顯的應激反應，術中二氧化碳氣腹引起的肌體反應亦很劇烈，因素有：①膈肌上抬，胸腹內壓增加，導致肺通氣量、心排血量減少，反射性地興奮交感神經系統。②高碳酸血癥刺激體內化學感受器，使體內興奮性遞質增加。③強烈肌肉、腹膜牽拉所致的機械刺激。這些因素都要求術中采用的麻醉方法要快速、有效、安全，能解除人工氣腹的不適，有效的維持患者生命體征穩定，保證患者的生命安全。目前以選擇全身麻醉為主。

實施全身麻醉時，為確保呼吸道通暢，氣管插管曾是唯一的可靠選擇。腹腔鏡膽囊切除術采用全麻氣管內插管機械通氣雖然安全可靠，但氣管插管引起的心血管反應及機械性損傷應值得重視。文獻報道[1]，氣管內插管易引起的心血管反應，表現為心率加快、血壓升高，以喉鏡到位后1min最劇，持續3min左右逐漸恢復至原有水平，在一定程度上增加了老年人及伴有心血管疾病患者的麻醉風險。氣管插管和拔管的主要刺激來源為氣管導管對口腔、咽喉和氣管的刺激。其刺激強度從強到弱的順序依次為氣管＞喉＞咽＞口腔。雙管喉罩置入后主要接觸部位是口腔和咽部，基本不與喉部及氣管直接接觸，避免了兩個強刺激來源—喉和氣管。喉罩作為一種新的通氣方式，已被用于全身麻醉中。喉罩操作簡單，無需用喉鏡暴露聲門，不進入聲門和氣管，避免了聲帶和氣管黏膜的損傷，不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜的感受器，大大降低了對交感神經的興奮作用，心血管反應明顯減輕，這對于合并心腦血管疾病的患者是極為有益的[2]。雙管喉罩可經食道引流管放置胃管，可將胃內液體和氣體引出，使手術視野更為開闊，為手術的成功創造了有利條件，同時減少了術中術后胃脹氣及反流誤吸等并發癥的發生[3]。喉罩不影響氣管黏膜纖毛運動，能有效地將顆粒和病原體排出體外，可有效預防全身麻醉氣管插管的呼吸道并發癥。同時由于術畢喉罩蘇醒期無需氣管內吸痰，故可有效避免外來細菌及口腔部的細菌在肺內定值而引起感染的發生，更顯示了其比氣管插管的優越性[4]。

通過臨床觀察發現，Ⅰ組不論在插管后還是拔管時，其SBP、DBP、HR值明顯高于其誘導前基礎值；而Ⅱ組在插入喉罩后及拔出喉罩時的SBP、DBP、HR均無顯著變化。這些結果說明，雙管喉罩通氣靜脈全麻與氣管插管靜吸復合麻醉相比，更有利于術中血壓和心率穩定。

丙泊酚作為一種新型靜脈麻醉藥物，具有起效快、鎮靜充分、清除半衰期短、蘇醒完全等優點，并有一定的鎮痛作用。瑞芬太尼為芬太尼家族中的最新成員，鎮痛作用比芬太尼強1.5～3倍[5]，注射后起效迅速，在人體內1min左右達到血腦平衡，血漿蛋白結合率70%～90%，有效生物半衰期為3～10min[6]。雖然瑞芬太尼對呼吸有一定的抑制作用，但停止輸注后3～5min即能恢復自主呼吸。因此我們將丙泊酚與瑞芬太尼配伍，利用靜脈輸注泵持續靜脈泵注麻醉藥維持麻醉，與靜吸復合麻醉相比，術后患者的自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔管/喉罩時間，Ⅰ組明顯長于Ⅱ組；且惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣等麻醉并發癥發生率也明顯高于Ⅱ組。說明靜脈全麻比靜吸復合麻醉蘇醒快且并發癥少。

4 結 論

雙管喉罩通氣聯合丙泊酚、瑞芬太尼靜脈全身麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除手術，具有麻醉效果滿意、血流動力學穩定、患者蘇醒快速、術后惡心嘔吐率低、咽部并發癥少等優點，較以往的麻醉方法比較，是一種更安全、有效、可靠的麻醉方法。在此類手術中具有獨特的優越性，非常值得臨床推廣。

[1] 鄭穎,連文潔,汪春英,等.喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術的比較[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(4):288-290.

[2] 王世民,張彥.喉罩用于腦立體定向術的氣道保護[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(4):348-349.

[3] 張國強,汪衛星.食管引流型喉罩全麻通氣全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].浙江創傷外科,2009,8(14):413-414.

[4] 吳文玉,湯安俊,王仁軍.SLIPA喉罩通氣全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國內鏡雜志,2011,17(1):20-23.

[5] 吳新民,葉鐵虎,岳云.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J].中華麻醉學雜志,2003,23(4):245.

[6] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].北京:人民衛生出版社,2007:175.

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1671-8194（2013）16-0295-03