事故致因理論在水電廠預防管理中的實踐

王繼堯

(映秀灣水力發電總廠，成都都江堰 611830)

1 引言

安全生產事關到人民群眾生命財產安全和社會穩定大局，關系到國民經濟與社會的發展。電力安全涉及千家萬戶，現代生活與之密不可分，工農業生產、人民生活與之息息相關。

電力生產的特點是發、輸、變、配、用同時完成，是一個非常復雜的系統工程，而安全生產又是這一系統工程中諸多因素綜合作用的結果。

電力生產事故小處影響電力正常供應，大則影響電力系統安全穩定運行、甚至引起大面積停電。電力安全受“天災”，“人禍”，“設備自身”因素影響。

“天災”，如地震、臺風、雷擊、暴雨、泥石流等。表現為突發、嚴重破壞、群傷群亡。

“人禍”，如違規、違章、操作失誤等。表現為因果性、觸發性、人員傷亡、財產損失。

“自身”，設備、設施、環境在設計制造、施工安裝、運行維護中存在“缺陷、隱患”，表現為潛在性、隱蔽性、財產損失甚至人員傷亡。

因此，如何抓好電力生產的安全工作，避免損失或把損失降到最低，是擺在每個電力工作者面前一個嚴峻的課題，必須嚴肅對待和認真研究。筆者僅就水電廠的安全生產用事故致因理論來分析和探討。

2 事故致因理論

安全工程是一門涉及自然、社會、科學的新型邊緣學科，具有多學科的交叉性。雖然目前安全工程學科體系尚未完全確立，但從20世紀初至今，世界各國已有許多專家將事故發生全過程中的各種因素上升到理性來認識，并從中不斷找出事故產生的規律和特點。

專家們從不同的角度，經過幾十萬起工業生產事故的調查、分析中對事故發生原因、規律進行研究，給出了多種事故致因理論，在此，筆者引用較為實用的幾種加以分析。實踐證明，在安全生產管理中，有選擇地借鑒和交叉應用效果較好。

2.1 海因里希事故因果連鎖論

即多米諾骨牌理論，這是美國安全專家，在《工業事故預防》中闡述的因果連鎖原理。

因果連鎖示意圖如下:

多米諾骨牌理論確立了正確分析事故原因的事件鏈這一重要概念。他認為傷亡事故的發生是一連串事件按一定順序互為因果依次發生的結果。它簡單明了、形象直觀地顯示了事故發生的因果關系。

學習這一理論，是為了預防事故，在因果鏈中只要移去5個多米諾骨牌的任何一個，如第3塊即人的不安全行為和物的不安全狀態，事件因果鏈就會被中斷，阻止事故發生。

2.2 能量意外釋放論

該理論認為，人受傷害的原因是某種能量或危險物質的意外釋放轉移，能量逆流于人體造成傷害。有兩類:第一類傷害是由于對人體施加了超過局部或全身性損傷闕值的能量或危險物質(外部原因)。第二類傷害是由于自身局部或全身系統能量運行發生異常(內部原因)，如中毒、窒息等。

預防能量或危險物質意外釋放于人體、人體與過量能量或危險物質接觸可用屏障防護系統解決。設備、設施進行隔離和屏護，作業人員佩戴使用個人安全防護用品。

2.3 系統安全論

在二十世紀五六十年代美國研發洲際導彈的過程中，系統安全理論應運而生，該理論包括系統安全工程和系統安全管理兩部分。

系統安全是指在系統生命周期內應用系統安全工程和系統安全管理方法，辨識系統中的危險源，并采取有效的控制措施使其危險性最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳的安全程度。

系統安全認為，系統中存在危險有害因素是事故發生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統中的危險有害因素。

安全系統工程:是運用系統工程方法，識別、分析、評價系統壽命周期中的危險性，根據其結果調整工藝、設備、操作、管理、生產周期和投資等因素，控制可能發生的事故，使系統處于最佳安全狀態，為實現系統安全而設計的一整套管理程序和方法體系。包括:(1)系統安全分析;(2)系統安全預測;(3)系統安全評價;(4)安全管理措施。

系統安全管理:綜合考慮各方面的安全問題，全面分析整個系統，在現實條件下，最大程度地減少事件損失，并且盡可能地減少因安全問題對運行系統的危害。通過制定并實施系統安全程序方法進行調控、反饋優化來完成管理要求的任務，以達到預定的安全目標。

除此而外，還有博德事故因果連鎖論，海因里希“安全金字塔”法則(即1:29:300法則)，事故軌跡交叉論……等。

3 水電廠的危險有害因素

3.1 有害因素

(1)參照GB/T13861-2009《生產過程危險和有害因素分類與代碼》有:人的因素(心理、生理，行為);物的因素(物理性，化學性，生物性);環境因素(室內，室外，地下，其他作業環境不良);管理因素(職業安全衛生，職業安全健康管理等)。

(2)參照GB 6441-86《企業職工傷亡事故分類標準》，綜合考慮起因物、致害物、引起事故的誘導性原因、傷害方式等，事故類別有20類，與電力生產相關的有16類。

①物體打擊;②車輛傷害;③機械傷害;④起重傷害;⑤觸電;⑥淹溺;⑦灼燙;⑧火災;⑨高處墜落;⑩坍塌;?透水;?爆破;?火藥爆炸;?壓力容器爆炸;?中毒和窒息;?其他傷害。

(3)參照職業危害分類有:①生產性粉塵;②毒物;③噪聲與振動;④高溫;⑤低溫;⑥非電離輻射;⑦其他。

3.2 風險成因

電力生產屬于高風險，潛在人身傷亡、設備損壞、自然災害、電網事故發供電中斷。水電廠的風險成因主要有如下幾種。

(1)水電廠大多地處峽谷山區，公路盤山沿河、道路峽窄、靠山、臨水、懸崖、彎多、坡陡、路基不穩、大件運輸、大件吊運安裝等交通運輸安全風險較大。

(2)汛期暴雨、雷擊、山洪、泥石流、滑坡、堰塞體、飛石、滾石、極端氣象風險較大。

(3)水庫大壩、泄洪排砂、引水隧洞、水工建筑、金屬結構、機電設備，高處、臨邊、涉水作業等風險較大。

(4)水工建筑施工中的混泥土、基坑、基礎、模板、腳手架、邊坡治理工程等，高處作業、機具施工、臨時電源風險較大。

(5)作業人員意識、技能不足、僥幸或無知違章、操作失誤、惡性誤操作等風險較大。

(6)水輪發電機組相關水力機械、電氣自動、水工建筑、油、水、氣系統檢修存在風險。

(7)特種作業(電工、起重、電焊、氣焊、氣割、壓力容器、壓力管道)存在風險。

(8)個人安全防護、設備、設施技術防護、環境不良、管理或責任缺失等導致隱患。

(9)現場處置、事故應急、防災減災、應急避險不完善，事件處置不當擴大或導至事故。

3.3 事故成因

由于事故是諸多因素綜合影響的多元數，參照GB/T 13861-2009影響事故是否發生的因素有5個方面:人、物、環境、管理和事故處置。

3.3.1 人的因素

在生產活動中，來自人員自身或人為性質的危險和有害因素。實質是“人的不安全行為”而觸發的事故后果，經調查統計這是主要原因占90%以上。

3.3.2 物的因素

機械、設備、設施、材料、工具等方面存在的危險和有害因素。實質為“物的不安全狀態”，這是構成事故的物質基礎，是生產中的隱患和危險源。

3.3.3 環境因素

生產作業環境中的危險和有害因素。①自然環境異常;②室內、室外、地上、地下、水上、水下等作業(施工)環境不良。人的不安全行為、物的不安全狀態及環境不良都是導致事故發生的直接原因。

3.3.4 管理因素

管理和管理責任缺失導致的危險和有害因素。管理缺陷屬于事故的間接原因，但是事故的直接原因得以存在的條件。主要有:①存在技術缺陷;②勞動組織不合理;③對現場工作缺乏檢查指導，或檢查指導錯誤;④沒有安全操作規程或操作規程不健全，挪用安全費用，防范措施、隱患整改不力;⑤教育培訓不夠，工作人員不懂操作技術或經驗不足，缺乏安全知識;⑥人員選擇和使用不當。

3.3.5 事故處置因素

是指應急處置中過程與結果的正確與否。

4 事故預防工作的原則和重點

筆者在多年的實踐中體會到，事故有其固有的規律，除了人類無法左右的自然災害事故外，在人類生產和生活中所發生的各種事故都是可以預防的。

事故的起因和發展可歸納為:孕育階段、生長階段和損失階段。安全管理工作的目的是要避免發生事故而造成損失，應將事故消滅在孕育階段和生長階段(萌芽狀態)。事故預防工作應遵循如下基本原則。

4.1 預防為主，防患未然

安全工作必須從基礎、基層、基本功抓起，預防為主、致力細節，規范化管理、標準化作業、危險點預控，及時發現和消除事故隱患，消滅潛在的事故危險，避免事故發生。

4.2 根除事故原因

從根本上消除造成事故的各種原因，認真徹底地消除造成事故的管理原因和基礎原因，避免它們發展成為不安全狀態和不安全行為。

4.3 全面治理

從工程技術、管理和教育培訓多方面采取措施，從總體上提高預防事故的能力，有效地控制事故風險，保證生產安全和職業健康。

4.4 預防重點

根據事故致因理論，針對水電廠危險有害因素和風險，事故預防的重點是:(1)消除人的不安全行為;(2)消除物的不安全狀態;(3)改善作業環境;(4)加強安全管理。

4.5 應用安全評價方法

安全評價是以實現安全為目的，應用安全系統工程原理和方法，辨識與分析工程、系統、生產經營活動中的危險有害因素，預測發生事故造成職業危害的可能性及其嚴重程度，提出科學、合理、可行的安全對策措施建議，做出評價結論。尋求最低的事故率、最小的事故損失和最優的安全投資效益。

5 結語

事故致因理論是隨著生產力的發展水平而發展的。隨著生產力水平和科學技術的不斷進步，生產形式及工藝流程的不斷革新，人在生產過程中所處地位的不斷改變等，必將促使事故致因理論不斷出現新的觀點，并通過實踐驗證，從而不斷獲得發展和完善。電力安全管理的實踐啟示我們，堅持以人為本，預防為主，致力細節，用事故致因理論指導安全管理和事故預防，在實踐中持續改進。注重人、物、環境、管理和事故處置，辨識風險，消除隱患，綜合治理，是保障員工生命安全和職業健康，保障企業長治久安，實現安全發展的根本措施。

［1］安全評價師國家職業資格培訓教程

［2］GB/T13861-2009《生產過程危險和有害因素分類與代碼》

［3］GB 6441-1986《企業職工傷亡事故分類標準》