醫療保障制度改革：成本補償與質量控制

孫 敏

（大連市委黨校 市情研究中心，遼寧 大連116013）

新醫改實施3年來，中國醫療改革成就斐然，醫療保障制度改革成就更是世人矚目，新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險3項制度不斷健全，基本醫療保障覆蓋面不斷擴大，城鄉居民參保人數合計已達到12．95億，覆蓋了全國95%左右的人口，全民醫保體系初步形成。誠然，我們的保障水平還很低，不過對于13億人口的發展中大國來說，這個覆蓋率是來之不易的，也是值得自豪的。然而面對這樣的成績，我們的國人仿佛并沒有感到應有的輕松和欣慰，因為“看病貴”的問題并沒有隨著基本醫療保險覆蓋面的擴張和保險支付比例的提高而有所緩解。相反，基本醫療保險在某種程度上促使看病更貴，患者從中得到的實惠并不像改革設計者設想的那么大。如何根治“看病貴”頑疾，讓全體人民享受經濟發展與改革帶來的成果，提高全體人民的健康水平，將是“十二五”乃至今后更長一段時期內中國醫療改革的核心問題。

一、醫療保障制度的作用：治理“看病貴”頑疾的有效路徑

（一）中國的“看病貴”現象

“看病貴”不是中國的特色，而是一個全球普遍性問題，只不過對于中國這樣一個超級人口的發展中國家來說，“看病貴”問題略顯突出而已。過去，很多低收入群體，尤其是貧困山區的農民，面對疾病無錢求醫問藥，往往選擇默默忍受病痛的折磨，直至生命消失。即使在中國GDP總量已經躍居世界第二位的今天，也不乏這類悲慘事例。“看病貴”已經成為影響農村人口和農村經濟可持續發展的重要因素，農村人口中，相當大一部分人口因病致貧和因殘致貧。不僅農村人口如此，即使在繁華的大都市，也有部分城市人口因病致貧，因病返貧。近年來，隨著中國經濟體制改革的深化，受其影響的公立醫院公益性日漸淡化，醫藥費用高速增長。2010年，醫院門診病人次均醫藥費用166．8元，按當年價格比上年上漲9．7%，按可比價格上漲6．2%；住院病人人均醫藥費用達6 193．9元，按當年價格比上年上漲9．0%，按可比價格上漲5．5%［1］。2009年，醫院門診病人次均醫藥費用152元，按當年價格比2008年增長9．9%，醫院住院病人人均醫藥費用比2008年增長8．6%［2］。如此高的增長幅度，大幅弱化了醫療保障制度分擔機制的作用，看病貴自然就在所難免。醫療費用增長速度過快，醫療費用支出已經成為廣大人民群眾的沉重負擔，讓人們不堪重負。雖然“看病貴”在一定程度上反映了我國醫療服務供需不均衡的問題，但與此同時它也在一定程度上暴露了我國長期存在的醫療體制機制的弊端。如“以藥養醫”，管辦不分，公立醫院公益性弱化，等等。“看病貴”已經成為社會的一個頑疾，引起民眾強烈不滿，人們怨聲載道，政府當前必須更加重視這個問題。

當然，中國政府長期以來一直都致力于攻克“看病貴”這一世界性難題。2009年，中國政府實行新醫改，其中一項最重要的改革內容就是實施廣覆蓋的醫療保障制度，目的就是保障全體人民享受基本醫療服務保障，減輕患者醫療支出的經濟負擔。到目前為止，職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險參保人數近13億人，覆蓋面已經超過95%。除了實現廣覆蓋外，3年來，政府對醫保的補助也大幅提升。新農合和城鎮居民醫保的政府補助從2009年的每人80元提高到2011年的每人200元。同時住院報銷的比例也從改革前的50%提高到了60%。不難看出，國家在解決“看病貴”問題上的努力，并且隨著醫療保障制度的實施和推廣，也確實在一定程度上緩解了很多大病患者“看病貴”的問題。但是相對于中國目前的醫療價格，醫療保障制度的支付比例，以及醫療保險的支付范圍很難大幅度地緩解“看病貴”，如住院才能報銷，事實上有些小病不需要住院，但是醫療費用對于很多低收入者來說也是一筆不菲的開支，而住院部分，即使是患者自費部分，醫療費用仍然偏高，加之醫療過程中的誘導消費、過度醫療等現象的頑固存在，確實讓部分患者，尤其是享受較低保障水平的城鄉居民和農村居民仍然感到看病費用負擔過重。如何根除“看病貴”的頑疾，提高全體人民健康水平還面臨著眾多挑戰。

（二）醫療保障制度在緩解“看病貴”問題中的特定作用

攻克“看病貴”難題，醫療保障制度非常關鍵。醫療產品是一種非常缺乏需求價格彈性的產品，換言之，醫療產品對于患者來說是一種必需品，非常重要，沒有醫療產品，患者會活得很痛苦，活得沒有尊嚴，甚至不能活。因此，從理論上而言，無論醫療產品的價格發生多大變化，需求不會發生太大變動。那么對于追求利潤最大化的醫療機構來說，降低醫療產品價格只會無利或少利，相反維持醫療產品高價則會獲取高額利潤，這就是醫療產品維持高價的理論邏輯。而現實中，我們看到的則是，隨著醫療產品價格上升，不少低收入患者放棄求醫問藥。之所以理論結論與現實情況相背離，在于醫療機構的理性計算沒有考慮患者的實際支付能力。在現實生活中，患者的收入預算難以滿足高昂的基本醫療費用支出，因此對于部分低收入患者來說，小病靠忍，大病靠等就不足為奇，放棄求醫問藥是在“看病貴”這一現實面前的無奈選擇，而不是病人真的降低了醫療服務需求。此外，不同收入水平的患者，其需求函數也不一樣。在某個醫療服務市場，高收入者的醫療服務需求水平剛好處于醫療機構利潤最大化的均衡點，那么醫療機構就會缺乏提供多余的服務給低收入患者的激勵和動力，低收入患者也就無法享受到醫療服務的權益。國民身體健康與否不僅關系到一個國家、民族的長遠發展，還關系到國家在世界范圍內的民族競爭力，更關系著公民的人身健康權益。醫療保障制度就是國家保障國民身體健康的一種有效途徑，世界上大多數國家也都通過以國家為主導的醫療保障制度來保障其國民享受最基本的醫療服務，提升其整體國民的身體素質。中國新醫改中實施新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險，其目的也在于此。

醫療費用上漲時，醫療保障制度通過費用分擔功能緩解“看病貴”非常必要，不過，醫療保障制度是否有效緩解“看病貴”還需要進一步探討。因為經驗事實已經證明，醫療保險能在多大程度上緩解“看病貴”，依賴于醫療保險的支付比例、覆蓋范圍、支付方式以及醫療周圍環境。如果風險分擔機制設計得不合理，醫療保險不僅不能有效控制醫療費用，緩解“看病貴”，反而會在一定程度上加快醫療費用上漲的速度。例如醫療保險的支付比例過高就會促進全社會整體醫療費用上漲過快。因為隨著醫療保險支付比例的提高，雖然患者的醫療費用支出壓力會降低，可以在一定程度上解決患者本身“看病貴”的問題。但是，高比例的保險支付，價格不再是患者購買醫療產品時著重考慮的因素，患者可能會主動要求消費更高水平的醫療產品；而醫院也不再擔心患者的支付能力，可能會誘導消費，出現過度醫療的現象。顯然，如果醫療保險促進了醫療服務的升級，那么有醫療保險后患者負擔的費用就可能比以前還要高［3］。結果，不僅沒有緩解患者“看病貴”的問題，反而在一定程度上導致整個社會“看病貴”，資源嚴重浪費。Chalkley和Malcomson的研究也證明，醫保承擔醫療費用的比重越大，不僅醫生會誘導患者消費，而且消費者主觀上也有消費的欲望，在一定程度上會刺激醫療費用的增長［4］。同時，醫保付費比例過高，患者大病小病都要到大型公立醫院看病，必然導致大型公立醫院門前長隊等候。最終結果要么是等不起，轉診高價私立醫院，個人醫療開支增加；要么是無錢轉診高價醫院，只能排隊等死。有學者就認為，全民免費醫療服務不僅會造成醫療資源的過度消耗，也可能造成“有病要排隊等死”的怪象。

很明顯，醫療保險支付比例過高會對醫療供需雙方缺乏有效的費用約束，1994年以前的公費醫療制度、勞保醫療制度便是如此。醫療費用失控，不僅嚴重浪費了醫療衛生資源，同時也不利于醫療基金可持續發展，過快增長的醫療費用會使得財政不堪重負。因此，解決“看病貴”不能單純地解決個人“看病貴”，還得從社會整體出發，控制整個醫療費用的過快上漲才是關鍵。

盡管醫療保障制度有可能助長醫療費用的上漲，但是同時醫療費用也有可能有效遏制醫療費用的快速增長。首先，醫療保險通過廣覆蓋把成千上萬的患者結合成一個大型團體，與醫療機構簽訂大額訂單，大額訂單無疑會增強醫療保險機構的價格談判力。當然，醫療保險覆蓋范圍越廣，醫療保險訂單越大，醫療保險機構談判能力就越強。但是這個結論的前提是醫療產品賣方市場是一個有效競爭的市場，而且醫療保險機構確實能夠監督醫療機構的行為。其次，醫療保險支付方式也是影響醫療費用支出的重要因素。多數學者認為，按照項目付費這樣的后付制方式可能會誘發過度服務，可能會導致醫療費用失控，而總額預付、定額預付的預付制方式，則能限制過度服務，有效控制費用。

二、醫療保障制度改革的困境：信息不對稱下費用與質量的取舍難題

毋庸置疑，醫療保障制度作為一種費用分擔機制，確實在緩解患者個人“看病貴”方面發揮著特定的作用。然而，如果醫療保障制度設計不合理，使用不得當，反而會制造“看病貴”問題。中國在過去3年的醫療保障制度設計中非常重視醫療保障制度覆蓋面的擴張和報銷比例的提高，而對醫療保障制度實施的周邊環境考慮欠佳，配套政策和制度設計沒有同步跟進，導致醫療保障制度在緩解“看病貴”問題方面作用有限，效果不理想，甚至可以說由于缺乏配套的政策和制度，醫療保障制度在控制醫療費用，緩解“看病貴”問題方面，仍然面臨著一些困境和難題，尤其是在信息不對稱的情況下，醫療保障制度如何有效控制醫療費用過快增長的同時，又不損害醫療服務質量，是當前面臨的最大難題。

醫療費用的控制可以說是一個世界性難題，在大多數發達國家，醫療費用占據總衛生支出的一半左右［5］，而美國2007年的醫療費用占據總衛生支出竟然高達84%，控制醫療費用支出已經成為許多發達國家多年的重要任務。同樣，在經濟高速發展和經濟體制改革不斷深化的過程中，中國的醫療費用也呈現出快速增長的趨勢，衛生部綜合醫院的人均門診費從1990年的10．9元增加到2009年的159．5元，年均增幅達15．2%，而住院人均費用從1990年的473．3元上升到2009年的5 951．8元，年均增幅達14．3%。從醫療保健支出比例來看，同期醫療保健支出也明顯高于人均年消費支出。見表1。

表1 城鄉居民醫療保健支出 元

表1顯示，從上個世紀90年代開始，我國城鄉居民醫療保健支出占消費性支出比例總體呈現上升趨勢，尤其是進入21世紀后，城鄉居民醫療保健支出占消費性支出的比例一直保持在5%以上。醫療費用的快速增長，部分原因是人民群眾對身體健康的重視，疾病譜系轉變，社會老齡化，推動了醫療需求增長，導致醫療費用節節攀升。但是缺乏醫療費用監管，導致供方誘導需求問題的大量涌現，也是醫療費用急劇膨脹的一個不容忽視的因素。因為醫療消費是一個被動消費，消費者本人對預算支出和服務項目選擇缺乏決策權，決策權往往掌握在擁有專業技術知識的醫務人員手中，他們最清楚購買者的信息，他們也最清楚其提供的醫療產品的功效。在這種情況下，如果作為醫療費用支付者的醫療保險機構不能有效監督醫療機構的行為，醫療保險無疑在一定程度上激勵著醫院和醫務人員誘導病人消費和過度醫療，從而對醫療費用控制起著逆向激勵作用。事實的確如此，中國的醫療保險機構在監管醫療費用方向上一直存在偏差，總是嚴格限制患者報銷的額度和范圍，而不是嚴格監管醫療機構的診療項目和診療方案。這種監管偏差抑或監管錯位，不僅無法有效保護患者利益，而且還會放縱醫療機構誘導消費和過度醫療的行為。尤其是在中國“以藥養醫”的體制下，醫院的大部分收入依賴于藥品銷售和醫療服務收費，誘導消費和過度醫療現象顯得更加突出，雖然隨著國家醫療改革的推進，藥品費用支付得到一定控制，但是藥品費用所占醫藥費用比重仍然超過50%。即使近來國家頻頻采取措施控制藥品費用，但是醫療服務的其他費用卻在大幅增加，好比按下葫蘆浮起瓢，患者支付的總體醫療費用有增無減。如果不加強醫療保險機構對醫療費用的控制，不僅難以鞏固醫療保障制度改革的成果，而且也難以促使醫療機構控制醫療成本，提高管理效率。更嚴重的是會帶來一些社會問題，如開大處方、濫檢查等，必然導致醫患關系更加緊張。因此，研究醫療費用支付的第三方——醫療保險機構如何控制醫療費用過快增長，已經成為中國當下迫在眉睫的任務。

關于醫療保險機構如何控制醫療費用過快增長的問題，國外一些學者進行了大量的理論和實證研究。Ellis and McGuire認為預付制可能是一個較好的工具［6］，因為預付制是預先定價，患者的醫療費用支出是在一個預先設定的范圍內，醫療機構根據預先設定的價格提供治療方案，如果真實成本超過預付費用，由醫療機構自己承擔，而結余則由醫療機構保留，這樣可以控制醫療機構過度醫療，嚴格控制醫療成本，同時還有利于促進醫療機構提高內部管理效率和醫生的生產力，促進醫技進步，提高整個醫療行業的服務水平。但是Einthoven［7］、Kessler和 McCleallan［8］Biglaiser．G和C．A．Ma［9］則認為在競爭水平相當低的情況下，尤其是預付機制的采用，將進一步增加醫療費用，不利于醫療價格的降低。因為預付制的核心是預先定價，保險機構通常根據醫療行業往年的歷史成本來確定價格，在競爭水平相當低的情況下，歷史成本往往也是較高的。而且由于采用平均成本，必然有一部分醫療機構的成本會高于平均成本，如果這部分醫療機構接受預付費用，必然會虧損，醫療機構可能會退出市場，導致醫療產品供給不足，供給缺口會增加“看病難”，而“看病難”再次促使“看病貴”。即使醫療機構不退出市場，為了保證醫療機構的正常盈利，醫療機構提供的醫療產品質量水平可能無法保障。因此，在信息不對稱的情況下，即使預付制能夠限制過度醫療行為，抑制醫療費用過快增長，但是隨之而來的是醫療服務質量的下降和醫療行業發展動力不足等問題。

在中國，關于醫療費用控制這一問題的研究，是隨著近幾年媒體對“看病難，看病貴”的追蹤報道，引起專家學者的高度關注，并逐漸成為學者研究的課題。就目前的研究成果來看，他們多認為依據服務項目收費，而不是依據病種收費是中國醫療市場誘導消費，過度醫療，進而導致醫療費用失控的主要原因。因此，中國醫療費用控制的關鍵是轉變付費方式，即把項目付費轉為病種付費。很多地方也早已進行了病種付費的實踐探索，并取得了一定成效。不過，在醫療生態環境不改變的情況下，單獨推出按病種付費，醫療機構照樣可以利用其私人信息優勢獲取信息租金。因為同一病種，病情有輕有重，其診療成本也有高有低，醫療機構可以總是聲稱其診治的病人都是重癥患者，而醫療保險機構和患者并不清楚這些信息。更關鍵的問題是，患者的利益得不到保障。在項目收費制下，醫務人員做的項目越多，使用的設備越昂貴，醫院和醫務人員個人收支結余越多；而在病種付費制下，醫院和醫務人員收入與項目和診療設備無關，只與工作量有關。當然醫院的單位產出越高越好，同一張病床的流轉率越高越好，平均住院日越短產出越高。在這種情形下，必然會產生不充分醫療或醫療不足的現象，例如醫療機構可能會盡可能地壓縮住院時間，該用的藥不用，該服務的卻不作為或者拔高診斷。因此，按病種付費并不能確保醫療的質量。

除了按照病種付費外，還有不少基層的醫療機構已試行總額預付制，如江蘇省無錫市、安徽省安慶市岳西縣、上海仁濟醫院等，這些試點的運行結果表明，預付制確實對于控制醫療費用具有較好效果，但是由于中國現有的醫療行業結構缺乏有效競爭，同樣面臨著成本虛高的問題，以及醫療服務質量的潛在隱患。

因為醫療成本與醫療服務質量密切相關，較高的醫療服務質量必定會產生較高的醫療成本，如果只一味地強調醫療費用控制，服務質量也難以保障，畢竟只有醫務人員最清楚病情和對癥的藥方，再加上醫療服務質量不像醫療費用那樣容易量化和觀察，缺乏專業性知識的普通患者根本沒有能力評估醫生的決策和行為的恰當性及其提供服務質量的高低，如果大幅控制醫療費用的支出，與此同時沒有對醫療機構和其成員利益損失采取相應的補償機制，不僅無法緩解“看病貴”難題，還會帶來一些嚴重的負面影響，如阻礙醫療行業高水平發展。醫療費用的控制肯定會影響到醫療設備、環境、技術的改善，當然也必將影響科研能力，科研能力的薄弱則會阻礙整個行業的可持續高水平的發展，長期而言，對患者和整個醫療行業都不利。醫療費用的控制必定會使得醫務人員的收入大幅減少，如果收入損失不能通過其他途徑彌補，將會嚴重挫傷醫務人員的工作積極性和職業憧憬，從而影響醫務人員提供服務的質量。因此，無論是醫療行業的低水平發展，還是醫務人員的工作積極性都會嚴重影響醫療服務質量。雖然有些學者認為市場的有效競爭可以改善醫療服務質量，但是在預付制下，醫療價格是一清二楚的，而質量則不能被患者觀察得清清楚楚，競爭引發的價格優惠只可能是降低質量［10］。

三、醫療保障制度改革的出路：激勵與約束機制設計是關鍵

綜上所述，僅僅依靠擴大基本醫療保險覆蓋面，提高保險支付比例，以及轉變保險支付方式，而不改變醫療生態環境，是無法實現醫改宗旨，緩解廣大公眾“看病難，看病貴”問題的。不僅如此，從短期來看，費用控制還會導致醫療服務質量下降，給患者就醫安全造成威脅；從長期來看，費用控制可能會阻礙醫技發展，阻礙醫療行業整體服務水平的提高。如何通過設計配套政策、制度，重構醫療生態環境等一系列措施來激勵和約束醫療機構和醫務人員，也是醫療保障制度下一階段改革的核心任務。

（一）改革醫療保險支付方式，加強成本管理

改革醫療保險支付方式是控制醫療費用過快增長的根本措施。長期以來，中國的醫療費用按照項目付費，這種付費模式是根據患者診療過程中實際發生的診療成本支付，醫療機構缺乏控制成本的激勵，相反會激勵醫務人員誘導消費，過度醫療，不僅給患者帶來過度用藥的負面作用和造成社會資源浪費，而且成為推動醫療費用快速增長的重要因素。因此，必須改變對醫院的激勵機制，把醫院誘導消費的激勵變為成本控制的激勵。在這方面，醫療保險的作用非常關鍵，保險機構比單個患者更具談判能力，可以改變支付方式來約束醫療機構的行為。傳統的按照項目付費的后付制，醫療機構缺乏成本管理的動力，而預付制則可以在最大程度上激勵醫院控制醫療成本，因為在預付款項一定的情況下，醫院提供診療服務的成本越低，其結余就越多。當前中國的很多基層醫療機構正在采用病種付費、總額付費、定額付費等預付機制，在抑制醫療費用過快增長方面取得了明顯效果。但是無論采用何種預付形式，都必須有一個合理的參考依據和調整機制，也就是預付標準以什么為標桿的問題。一般情況下，預付標準是根據前一年的平均成本計算。但是對于中國來說，各地區經濟發展水平不平衡，醫療資源分布不均，一個全國通用的標桿恐怕不行。而根據各個地區宏觀經濟指標、物價指數、醫療行業供需等因素制定與其相符的標桿是各基層醫療機構實施預付制的首要任務。同時中國公立醫院一統天下，缺乏競爭必定導致成本虛高，因此促進醫療行業競爭也至關重要。

（二）推進醫院產權制度改革，促進市場競爭

很明顯，以成本為導向的預付制，可能會帶來另一問題，醫院在降低成本的同時也降低了服務的數量和質量，比如縮短住院時間，使用一些價格較便宜藥效較差的藥品。雖然醫療服務數量和質量在很大程度上難以觀察和證實，但是患者可以通過選擇不同醫療機構主觀感受到服務數量和質量的差別，并且保險機構也有能力聘請專業人士對服務數量和質量作出評估。在醫療數量和質量可以被專家評估和被患者比較時，醫療成本與服務質量之間的矛盾就可以化解。在這種情況下，保險機構或患者的選擇權會對質量產生反應，在預付費用一定時，保險機構或患者會選擇質量較高的醫療機構。而為了吸引更多患者就醫，醫療機構會提供更好的服務。所以說一個有效競爭的醫療市場是預付制順利運行的重要保障。因此，中國應該加快推進醫院產權制度改革，促進醫療市場有效競爭。

雖然，醫院產權制度不是醫療市場有效競爭的充分必要條件，但是事實已經證明，公立醫院一統天下肯定不利于有效競爭格局的形成，而逐利的民營資本進入醫療市場，必定會加強醫療機構的經營管理，嚴格控制醫療成本，這對于激活醫療市場競爭活力非常有益。因此，應該通過調整稅收政策，設置醫保定點，提供融資貸款優惠等政策，鼓勵民營資本進入醫療市場，推進醫院產權制度改革進一步深化。

（三）推進醫院人事管理制度改革，強化績效考核

當前，我國公立醫院的醫生屬于行政事業單位人員，工資由政府部門統一確定，賬面工資較低，而獎金額度也受到國家嚴格控制。與此相反的是，醫務人員的工作強度、壓力、風險卻較高。收入與付出比例的嚴重失衡，導致部分醫生收受紅包和吃藥品回扣的現象時有發生。因此，應該把公立醫院人事管理制度改革作為新一輪推進公立醫院改革的重要內容，給予醫院較大的人事管理自主權，可不受國家工資標準和人事管理制度的限制。這樣一來，醫院利用人事方面的自主權采用新的人員聘用制，在醫院和醫務人員之間實行雙向選擇，促進醫務人員在不同醫院之間流動。這樣做對于醫院而言，可以吸引與醫院發展方向和科室設置相匹配的優質醫生；對于醫生而言，也可以選擇與其能力、專業相匹配，薪酬滿意的醫院。而且為了獲得效益較好醫院的青睞，或者不被現有醫院解聘，醫務人員必定會努力提高自己的業務水平，提高服務質量以吸引更多的患者來醫院就診治療，給醫院和自己創造更多的價值。對于在崗醫務人員的考核指標和獎金制度不應與其給醫療機構帶來的經濟收入來衡量，而是根據其工作任務的輕重、工作的復雜性、職稱級別、門診量以及其工作崗位上可以量化的其他工作量來確定。強化績效考核，堅持能者多勞，多勞多得的原則，激發醫務人員的工作熱情和提高其生產力。

（四）加快電子診療檔案建設，促進信息公開

擴大醫保覆蓋范圍和提高醫保付費比例是解決當前公眾看病貴的一個方向。與此同時，還必須通過一些機制來約束醫療機構的行為，控制誘導消費和過度醫療所造成的醫療費用增長。許多政要和學者一致認為破除“以藥養醫”體制 ，實施醫藥分離能夠有效抑制醫療費用的快速增長，但是實際經驗證明醫藥分離不一定能夠有效控制醫療費用，原因在于醫療機構可以通過大幅度提高診察費用，使用高耗材設備等來彌補藥品方面的損失，結果患者承擔的總體醫療費用不降反增。因此，控制過度醫療，關鍵在于醫保機構和患者對病情和診療過程的確切了解，也就是說必須解決醫患信息不對稱的問題。信息技術可以說在這方面大有作為，如加快推進電子醫療卡的使用。電子醫療卡在發達國家早就實施了，美國的實踐證明電子醫療卡可以很好地控制醫藥成本和服務質量。因為電子醫療卡通過數據庫錄入醫生診療內容，包括診療醫院、診療醫生、病種、處方、價格等信息，這些信息的標準化保存從兩個方面保證了醫療服務價格和服務質量，一是醫保機構和患者通過對醫院和醫生提供服務的價格和質量進行比較，作出下次的診療選擇；二是醫生通過查看電子醫療卡，對患者的病史一清二楚，并對歷史診療內容進行評估比較，為了吸引患者下次就診，醫生必定會總體權衡醫療費用和服務質量。為了促進信息更大范圍共享，監督醫療服務質量，政府部門應該制定一個統一的網站，發布不同醫院的各種醫療服務價格，而且讓患者實名對醫生的服務態度和診療效果加以評價。可以想象，這樣完全的信息披露，醫生“自由裁量權”空間必將大大減少，醫藥價格還敢虛高嗎？同時，醫院之間為了爭奪病人，提升服務質量就一定會成其重要的競爭策略之一。

（五）轉變政府部門角色定位，強化監督職能

當前公眾因一些醫療事故、服務質量和服務態度對醫療機構和政府部門信心日益下降，醫患暴力事件時有發生，嚴重危害社會正常秩序。為了加強對醫療機構的管理、評價和改善服務質量，政府部門，尤其是衛生部必須加快職能角色的轉化，由“辦醫院”轉變為“管醫院”，而地方政府也應盡快由提供醫療服務轉變為購買醫療服務，使政府部門把更多的財力和精力放在追求醫療服務的社會公平性和可及性上。此外，有必要成立獨立的專業的醫療質量管理研究機構和評估機構，對臨床實踐效果及其成本進行深入研究，通過臨床管理評價以保證、監督并改善醫療服務質量。英國在這方面的一些做法值得我們學習借鑒。為了加強對醫療服務系統的管理、評價和改善服務，英國成立了國家臨床質量管理研究所（NICE）和健康促進委員會（CHI），這兩個機構都是非常專業并且獨立運作的單位。NICE通過廣泛的咨詢和對臨床實踐效果及其成本進行深入研究，制定全國的服務質量標準，向病人、衛生專業人員和公眾提供權威的可行的臨床質量指導原則；CHI以事實為基礎向公眾提交評估報告，在出現嚴重醫療事故時，CHI將根據有關部門的要求進行調查。同時，CHI將對國家相關政策的執行情況進行研究，并推廣一些好的經驗。

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