PDCA循環在臨床危急值質量管理改進中的實踐

祁海鷗，金雙燕

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

臨床危急值是指危及生命的檢驗結果，說明患者可能正處于危險的邊緣，如果臨床醫生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會［1］。臨床危急值的處理鏈，包括從標本的采集、運送、檢測、報告與接獲直到臨床處理，涉及到護士、發送工人、檢驗人員、醫生和計算機信息部門人員，環節多、流程復雜，是跨部門多學科合作的醫療活動。PDCA 循環是美國質量管理專家戴明研制的廣泛用于質量管理的標準化、科學化循環體系，包括P（計劃）、D（實施）、C（檢查）、A（處理）四個步驟［2］。2010年8月至12月，本院在質量管理辦公室介入下，應用PDCA 循環進行危急值質量全程監控和改進，效果較滿意，現報告如下。

1 方 法

1.1 成立質量改進小組 成立以護士為組長的質量改進小組，質量管理辦公室協調員、檢驗技師、樓層護士、秘書、發送工人、醫生和信息科成員各1名。負責資料的收集與分析，制訂目標及進度表，落實措施與監測結果。組長在該項目的規范性、科學性和有效性等方面全面負責，并予以指導和監督［3］。

1.2 PDCA 實施

1.2.1 現狀分析 分析2010年1月至7月本院臨床危急值處理鏈存在的問題。

1.2.1.1 標本無效 2010年1月至7月，共送檢血標本568 018 份，其 中 無 效 標 本2 840 份，占0.5%，全部重新抽血。產生無效標本的主要原因是標本量不足，占45.77%，其次為搖勻抗凝劑方法不正確，占30.25%，見表1，經重新抽血檢驗后有45份標本屬危急值，占1.58%。

表1 2840份無效標本的原因與構成

1.2.1.2 員工對危急值知曉率低 自行設計調查問卷，調查內容包括危急值報告種類、危急值上下限界定范圍、臨床意義及危險程度。抽查醫生、護士各60名，知曉率為54%。

1.2.1.3 危急值報告與接獲不規范 危急值報告與接獲以電話形式為主，各科無統一規范，記錄內容漏項，如漏記檢驗科或接電話科室的員工號和姓名、有護理記錄但醫療處理記錄缺項、無復查記錄等，報告與接獲規范率為78%。

1.2.1.4 危急值處理不當 接獲危急值后，接受信息者未能及時進行臨床處置及相關醫療、護理記錄，需要復查的危急值未能確定復查時間，科內對危急值的記錄保存不當。

1.2.1.5 質量監控不完善 因實驗室信息系統不完善，管理層面對臨床危急值的處理流程未能做到很好的質量監控和回顧。

1.2.2 確定改進計劃 畫出危急值處理流程圖，列出流程鏈中涉及相關的人、物及方法，明確質量控制過程中可改變的關鍵因素。確定改進目標：完善危急值范圍的項目表和臨床意義；對所有和危急值報告處理鏈有關的人員進行危急值相關理論知識培訓，同時加強考核力度，使員工對危急值的知曉率提高到95%；通過標本采集、送檢規范化流程的建立與監控，使標本采集與送檢質量不符合率下降到0.2%；建立健全檢驗人員處理、核實、報告危急值和臨床接獲及處理的標準流程，報告與接獲規范率達到95%；完善電子化記錄，保存所有危急值處理的記錄，規定每年至少有一次危急值的檢查和回顧程序。小組成員討論修改原有危急值制度，呈遞質量管理辦公室討論通過危急值改進制度的有效性。

1.2.3 實施 確定2010年8月至12月為行動時間，對醫生、護士、發送工人、檢驗人員分區同步進行培訓和監控。

1.2.3.1 對醫務人員及發送工人培訓 以科室和護理樓層為單元，小組人員在晨會上對醫務人員分次進行培訓，內容包括：危急值制度，危急值范圍的項目表和臨床意義；標本采集質量保證，標本運送速率影響因素分析；危急值核實和報告，臨床接獲的標準程序。此外，制作危急值培訓課件在院內網循環播放，科內張貼宣傳海報，確保人人知曉。對發送工人重點培訓標本的送檢要求和交接制度。

1.2.3.2 規范危急值報告程序 檢驗科排除標本因素，一經核實為危急值范圍，立即電話通知患者所在科室，待接收方確認信息后再掛電話，在專用本上記錄報告日期、時間、患者姓名、病歷號、檢查項目及結果、接電話醫生／護士的姓名和員工號。將患者危急值輸入聯網電腦。

1.2.3.3 規范危急值接獲管理 臨床科室統一備有專用危急值記錄本，接聽電話者在專用本上記錄接收日期、時間、患者姓名、病歷號、檢查項目及結果、通知科室員工姓名及員工號，復述確認無誤后報告醫生。

1.2.3.4 完善危急值的臨床處理和記錄 接獲危急值后，及時進行臨床處置及相關醫療、護理記錄，并確定復查時間；科內保存所有危急值的記錄；記錄存在問題和改進措施。

1.2.3.5 完善實驗室信息系統 在原有電話報告的基礎上，信息科對危急值設置計算機自動判斷，異常結果以紅色標記，在審核報告時如果該結果超過設定標準，計算機會自動強制提示通知臨床科室，將結果傳輸至所在的護理站電腦屏幕上，紅色警示不斷滾動，直到醫護人員輸入員工號和密碼，即完成危急值的接獲和記錄。檢驗科和護理站的電腦會自動存檔報告與接獲的員工姓名、時間、臨床危急值結果等情況，直至電腦處理后雙方紅色警示消失。若超過10min無人處理，檢驗科人員電話通知。檢驗科保存全院危急值的完整記錄。

1.2.4 檢查

1.2.4.1 檢查培訓落實 小組成員8月至12月每月月底至科室和護理樓層分區檢查對醫務人員與發送工人培訓落實的情況，并提問危急值制度相關內容。

1.2.4.2 檢查文書記錄 查看檢驗科危急值報告本與樓層接獲記錄本、病歷內護理與醫療文書記錄的內容是否一致，臨床處理及復查時間等有無漏項，是否規范統一。

1.2.4.3 檢查信息系統 監測檢驗科實行電子化報告與接獲的運行情況，統計10min內護理樓層計算機接獲的及時率與電話接獲方式的比率，并分析原因。完成對整個流程的監控。

1.2.5 處理 小組成員將檢查過程中發現員工危急值知識缺乏、有無效標本、未按標準流程報告與接獲、記錄內容缺項等問題，及時反饋給樓層護士長和相關科室人員，并提出改進建議，繼續觀察，以保證PDCA 循環在危急值質量管理中良性運行，為質量監控、質量保證和下一循環質量改進提供數據和依據。

2 結 果

計劃實施5個月后，2011年1月至7月重新收集數據，共送檢血標本559565 份，無效標本1287份，比較改進前后血標本送檢質量不符合率，同時比較員工對危急值的知曉率和危急值報告與接獲規范率等指標，見表2。

表2 危急值處理－質量改進前后對比情況（%）

3 體 會

規范化、制度化應用臨床檢驗危急值，不僅能挽救患者生命，提高醫護人員的理論水平，同時也是提升醫院管理水平的一項重要舉措。PDCA 循環不是停留在一個水平上的簡單重復，而是不斷循環、不斷提高、螺旋式上升的過程［4］。危急值質量采用PDCA 循環的管理方法，保證了質量持續改進［5］。用PDCA 方法進行流程梳理，提升全員參與意識，注重環節管理，加強對標本的采集、運送與接獲等各個環節的質量控制，使危急值的錯誤顯著降低，為臨床醫生診治提供正確信息。規范危急值報告及復讀流程，檢驗科完成了從測定樣本到實驗信息系統自動采集數據到判斷警報提示，加快聯系臨床流程處理的時效，促進醫、技、護之間的有效交流。計算機自動保存資料，數據可以隨時追蹤和統計，醫院質量管理辦公室可較好的做到對整個流程鏈的監控，定期監測運行質量。結果顯示，經一個循環后，員工知曉率、報告與接獲規范率明顯提高，標本送檢質量不符合率下降，在此基礎上提出下一循環的危急值持續改進措施，使質量管理上升一個新的臺階，直至質量能穩定在一個常態化的“質量保證”過程中。

［1］寇麗筠.臨床實驗室工作中危機值的應用［J］.實驗與臨床，2003，2（1）：32－34.

［2］范麗鳳，張小群，陶旭，等.糖尿病教育對指導患者知識水平及自我管理能力的影響［J］.實用護理雜志，2003，19（11A）：6.

［3］戴曉娜.JCI評審體系下的護理質量改進實踐［J］.護理與康復，2009，8（9）：787－788.

［4］曹桂榮.醫院管理學（中）［M］.北京：人民衛生出版社，2003：1805－1841.

［5］陳愛萍，孫紅.持續質量改進在護理質量管理中的應用［J］.中華護理雜志，2005，40（2）：123.